急性胃肠炎诊疗指南
基于2023年最新中外指南及临床实践经验
关键诊断标准
- •
急性起病（病程≤14天） - •
腹泻（24小时内≥3次稀便或水样便） - •
伴恶心、呕吐、腹痛或发热
治疗原则
- •
补液治疗（口服或静脉） - •
对症止吐止泻 - •
选择性抗感染治疗
一、急性胃肠炎诊疗指南
核心内容
诊断标准（符合以下2项）
1. 急性起病（病程≤14天）
2. 主要症状：腹泻（24小时内≥3次稀便或水样便），伴恶心、呕吐、腹痛或发热
3. 排除其他器质性疾病（详见鉴别诊断部分）
病情分级
轻度
无脱水或仅有轻度脱水（体重丢失≤5%），可口服补液
中度脱水
体重丢失5%-10%，需静脉补液
重度脱水
体重丢失≥10%，伴低血压、意识障碍等
治疗原则
1. 补液治疗
口服补液盐（ORS）
- WHO推荐配方：每包（13.95g）溶于1L水，每次腹泻后补充10 mL/kg
- 儿童：50-100 mL/kg/24h
- 成人：2-3 L/24h
静脉补液
- 生理盐水或林格氏液
- 初始速度：成人20 mL/kg/h，儿童15-20 mL/kg/h
- 纠正电解质紊乱（低钾时补钾浓度≤0.3%）
2. 止吐治疗
昂丹司琼
- 成人：4-8 mg静脉注射或口服，单次剂量
- 儿童（≥6月）：0.15 mg/kg（最大8 mg）
甲氧氯普胺
- 成人：10 mg肌注/口服
- 慎用于儿童及帕金森患者
3. 止泻治疗
洛哌丁胺
- 成人首剂：4 mg，后续每次腹泻后2 mg
- 最大日剂量：16 mg
- 禁忌：血便、高热、疑似细菌性肠炎
蒙脱石散
- 成人：3 g/次，3次/日
- 儿童：<1岁1 g/次，1-2岁1.5 g/次
4. 抗感染治疗（仅限细菌/寄生虫感染）
细菌性胃肠炎（如弯曲菌、沙门氏菌）
- 阿奇霉素：成人500 mg/日×3天；儿童10 mg/kg/日×3天
- 环丙沙星：500 mg bid×3-5天（耐药率升高，需根据药敏选择）
贾第鞭毛虫
甲硝唑：500 mg tid×5-7天
艰难梭菌
万古霉素：125 mg qid×10天或非达霉素200 mg bid×10天
5. 益生菌辅助治疗
布拉氏酵母菌（S. boulardii）
250 mg bid×5天
鼠李糖乳杆菌（LGG）
1×10^10 CFU bid×5天
二、并发症
风险警示
儿童患者
- 1
脱水及电解质紊乱（低钠血症、低钾血症） - 2
溶血尿毒综合征（HUS，常见于产志贺毒素大肠杆菌感染） - 3
继发性乳糖不耐受
成人患者
- 1
肠穿孔（沙门氏菌、艰难梭菌感染） - 2
中毒性巨结肠（伪膜性肠炎） - 3
反应性关节炎（弯曲菌、耶尔森菌感染）
三、鉴别诊断
关键鉴别点
1. 感染性疾病
细菌性痢疾
血便伴里急后重，粪便镜检见大量白细胞
病毒性肝炎（甲型/戊型）
黄疸、肝酶升高
诺如病毒
集体暴发、呕吐为主
2. 非感染性疾病
急性阑尾炎
转移性右下腹痛，麦氏点压痛
肠梗阻
腹胀、肠鸣音亢进或消失，影像学见气液平面
炎症性肠病（IBD）
慢性病程，结肠镜见连续性溃疡
3. 全身性疾病
糖尿病酮症酸中毒
呼吸深快、血糖＞250 mg/dL、血酮阳性
肾上腺危象
低血压、低钠高钾、皮肤色素沉着
四、易误诊为急性胃肠炎的疾病及经验教训
临床警示
1. 心肌梗死（尤其下壁心梗）
误诊原因
上腹痛、恶心呕吐
关键鉴别
心电图示ST段抬高（II、III、aVF导联），肌钙蛋白升高
2. 急性胰腺炎
误诊原因
上腹痛、呕吐
关键鉴别
血淀粉酶/脂肪酶＞3倍正常值，CT见胰腺水肿
3. 缺血性肠病
误诊原因
腹痛、血便
关键鉴别
房颤病史、D-二聚体升高，CTA见肠系膜血管闭塞
4. 宫外孕破裂
误诊原因
下腹痛、呕吐
关键鉴别
β-hCG阳性，盆腔超声见游离液体
5. 铅中毒
误诊原因
腹痛、呕吐
关键鉴别
牙龈铅线、血铅＞50 μg/dL
五、经验教训总结
临床要点
1. 病史采集要点
(1) 询问旅行史（热带地区提示寄生虫感染）、饮食史（生食、海鲜）
(2) 孕妇需排查HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝
2. 避免过早诊断
(1) 老年患者腹痛需常规查心电图、淀粉酶
(2) 血便患者必须行粪便培养及艰难梭菌毒素检测
3. 治疗误区
(1) 避免滥用抗生素（病毒性胃肠炎占80%）
(2) 止泻药禁用于高热或血便患者（增加中毒性巨结肠风险）
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