慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)急诊处理指南
基于2025年GOLD报告、2023年中国专家共识及最新文献
急诊科医师实用指南
一、临床表现
核心症状
- 1
呼吸困难加重（主要表现），活动耐量明显下降 - 2
咳嗽频率及强度增加 - 3
痰量增多且变为脓性（提示感染） - 4
喘息加重，可能伴胸痛或胸闷
体征
- 1
呼吸频率＞20次/分，严重者＞30次/分，辅助呼吸肌参与 - 2
心动过速（心率＞100次/分） - 3
低氧血症（SpO₂＜90%）或高碳酸血症（意识改变、扑翼样震颤） - 4
肺部听诊：哮鸣音、湿啰音或呼吸音减弱
二、诊断标准
临床诊断
符合以下全部条件：
- 1
基础诊断为慢阻肺（已确诊或首次发现FEV₁/FVC＜0.7） - 2
症状急性加重（14天内出现呼吸困难、咳嗽/咳痰恶化） - 3
排除其他病因（如心衰、肺栓塞、气胸、肺炎等）
辅助检查
- 1
血气分析：评估氧合（PaO₂）及CO₂潴留（PaCO₂＞45 mmHg） - 2
血常规及炎症标志物：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染 - 3
胸部影像（X线/CT）：排除肺炎、肺水肿等并发症 - 4
痰培养：仅在有脓痰或需机械通气时进行
三、治疗原则
氧疗与呼吸支持
控制性氧疗
- 1
目标：SpO₂ 88%~92%（避免高浓度导致CO₂潴留） - 2
方式：鼻导管（1~5 L/min）或文丘里面罩（FiO₂ 28%~35%） - 3
调整：30分钟后复查血气，若PaCO₂升高＞10 mmHg，降低FiO₂
经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)
- 1
适应证：轻-中度呼吸衰竭（100≤PaO₂/FiO₂＜300，pH≥7.30） - 2
参数：流量40~60 L/min，温度31~37℃，FiO₂ 21%~50%
无创通气(NIV)
- 1
指征：pH≤7.35且PaCO₂＞45 mmHg，或呼吸肌疲劳 - 2
禁忌：昏迷、血流动力学不稳定、气道分泌物过多
药物治疗
支气管舒张剂
1. 短效β₂受体激动剂(SABA)
沙丁胺醇雾化液5 mg/次，每4~6小时一次，严重时联用抗胆碱药
2. 短效抗胆碱能药物(SAMA)
异丙托溴铵500 μg/次雾化，每6~8小时一次
3. 复方制剂（优先选择）
复方异丙托溴铵溶液2.5 mL（含异丙托溴铵0.5 mg+沙丁胺醇3.0 mg），每日3~4次
糖皮质激素
1
口服：泼尼松30~40 mg/d，疗程5~7天
外周血嗜酸性粒细胞(EOS)≥300/μL者疗效更佳
2
静脉：甲泼尼龙40~80 mg/d（等效剂量），适用于无法口服者
抗菌药物（严格把握指征）
1. 适应证
- a
呼吸困难+痰量增加+脓痰三者同时出现 - b
仅2项但含脓痰，或需机械通气
2. 药物选择
A组（无铜绿假单胞菌风险）
阿莫西林/克拉维酸（625 mg tid）、左氧氟沙星（500 mg qd）
B组（有铜绿风险）
环丙沙星（750 mg bid）或抗铜绿β内酰胺类（如头孢他啶2 g q8h）+氨基糖苷类
3. 疗程
5~7天，复杂感染（如肺炎）延长至10~14天
其他治疗
1
茶碱类：仅作为二线（如氨茶碱0.25 g iv，需监测血药浓度）
2
祛痰剂：乙酰半胱氨酸（0.6 g bid）或氨溴索（30 mg tid）
重症处理与转诊
有创机械通气指征
- 1
pH＜7.25，PaO₂/FiO₂＜100 - 2
意识障碍 - 3
NIV失败
并发症管理
- 1
纠正电解质紊乱（低钾、低磷） - 2
预防深静脉血栓（低分子肝素）
四、复盘与随访
急诊处理关键点
- 1
快速评估呼吸衰竭程度，优先稳定氧合 - 2
区分感染与非感染性加重，避免抗生素滥用 - 3
监测血气及治疗反应，及时调整方案
出院标准
- 1
症状缓解至基线水平，无需持续氧疗 - 2
能够自主排痰，活动耐量恢复
长期管理建议
- 1
转至呼吸科调整长效支气管舒张剂（如LABA/LAMA/ICS三联） - 2
接种流感疫苗及肺炎疫苗
参考文献
1. 2025年GOLD报告
2. 2023年中国慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家共识
注：具体用药方案需结合患者个体化评估及本地耐药情况
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