肾移植术后感染急性期免疫调节策略
基于2024年最新临床研究及指南的个体化调整方案
#移植医学
2025年5月更新
2025年5月更新
核心原则
在发热感染急性期，免疫抑制剂的调整需平衡抗感染与排斥风险，核心是暂停抗增殖类药物、维持或调整CNI/激素剂量，并结合病原体治疗。密切监测血药浓度和感染指标是关键。
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免疫抑制剂调整原则
抗增殖类药物
严重感染：建议暂时停用，因其显著抑制骨髓和免疫功能
轻中度感染：可维持原剂量或减量，需密切监测血常规和感染指标
钙调磷酸酶抑制剂(CNI)
维持基础剂量：避免完全停用以防止排斥反应
血药浓度监测：利托那韦会抑制CYP3A4代谢酶，需减少他克莫司剂量50%以上
mTOR抑制剂
暂停或减量：因可能加重肺损伤（如间质性肺炎风险）
呼吸道感染：需特别注意调整剂量
激素
维持或增加剂量：感染急性期不建议减量，可抑制过度炎症反应
减量时机：感染控制后逐步减量至基线，避免骤停
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感染急性期的分层管理
轻中度感染管理
- 1
暂停抗增殖类药物，维持CNI和激素 - 2
优先选择无肝毒性的抗感染药物（如头孢类） - 3
避免与免疫抑制剂存在相互作用的抗病毒药物
重症感染管理
- 1
停用抗增殖类和mTOR抑制剂，CNI减量至最低有效浓度 - 2
激素维持或短期冲击治疗 - 3
结合病原学结果选择抗病毒药物，注意肝肾毒性
3
监测与支持治疗
实验室监测
每周2次监测他克莫司、环孢素浓度
C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、淋巴细胞计数
肌酐、尿素氮动态监测
对症支持
维持水电解质平衡
必要时肠内/肠外营养支持
腹泻时调整免疫抑制剂剂量
药物相互作用
Paxlovid会显著升高他克莫司浓度
阿兹夫定可能加重肾损伤
优先选择无肝毒性的抗感染药物
4
最新指南推荐
中国肾脏移植围手术期处理指南(2025)
- 1
强调多学科协作（移植科、感染科、药学） - 2
根据感染类型和严重程度制定个体化方案 - 3
感染期优先控制感染源，避免过度免疫抑制
COVID-19相关调整共识
- 1
建议肾移植患者感染后早期使用抗病毒药物（如Paxlovid） - 2
严格监测CNI类药物浓度 - 3
注意抗病毒药物与免疫抑制剂的相互作用
临床实践要点总结
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平衡原则：调整免疫抑制剂需平衡抗感染与排斥风险
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核心策略：暂停抗增殖类药物、维持或调整CNI/激素剂量
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监测关键：密切监测血药浓度和感染指标
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个体化：根据感染严重程度、免疫抑制方案及病原体类型调整
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