急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南
2024年版 | 急诊科医师专业参考
一、病原学特点与耐药性分析
中国CAP主要致病菌分布
病毒：
流感病毒(10.74%)、呼吸道合胞病毒(10.5%)、鼻病毒(6.78%)
流感病毒(10.74%)、呼吸道合胞病毒(10.5%)、鼻病毒(6.78%)
细菌：
肺炎链球菌(7.49%)、肺炎克雷伯菌(6.95%)、铜绿假单胞菌(5.81%)
肺炎链球菌(7.49%)、肺炎克雷伯菌(6.95%)、铜绿假单胞菌(5.81%)
混合感染比例：
22.47%(病毒+细菌占11.04%)
22.47%(病毒+细菌占11.04%)
耐药性特征
肺炎链球菌：
大环内酯类耐药率>90%，青霉素敏感率MIC<2mg/L时可选用
大环内酯类耐药率>90%，青霉素敏感率MIC<2mg/L时可选用
流感嗜血杆菌：
β-内酰胺酶阳性率74.9%，需避免单用氨基青霉素
β-内酰胺酶阳性率74.9%，需避免单用氨基青霉素
肺炎支原体：
大环内酯类耐药率>80%，优先选喹诺酮类或四环素类
大环内酯类耐药率>80%，优先选喹诺酮类或四环素类
二、目标性抗感染药物推荐
（一）肺炎链球菌感染
1. 青霉素敏感（MIC <2mg/L）
首选：
- 青霉素G 200万U IV q4h（日最大剂量2400万U）
- 阿莫西林 1g PO tid
次选：
头孢曲松 1-2g IV q24h 或 左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
头孢曲松 1-2g IV q24h 或 左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
2. 青霉素耐药（MIC ≥2mg/L）
首选：
- 左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
- 莫西沙星 0.4g IV/PO qd
替代：
万古霉素 1g IV q12h（需监测血药浓度）
万古霉素 1g IV q12h（需监测血药浓度）
（二）流感嗜血杆菌感染
1. β-内酰胺酶阴性
- 氨苄西林 4-8g/d IV 分2-4次
- 头孢呋辛 0.75-1.5g IV q8h
2. β-内酰胺酶阳性
- 阿莫西林/克拉维酸 1.2g IV q6-8h
- 头孢曲松 1-2g IV q24h
（三）金黄色葡萄球菌感染
1. 甲氧西林敏感（MSSA）
- 苯唑西林 1-2g IV q4h
- 头孢唑林 0.5-1g IV q6-8h
2. 甲氧西林耐药（MRSA）
- 万古霉素 1g IV q12h（目标AUC24 400-600μg·h/mL）
- 利奈唑胺 600mg IV/PO q12h
三、经验性治疗方案分层
1. 门诊轻症（无合并症）
- 阿莫西林 1g PO tid + 多西环素 100mg PO bid
- 替代方案：左氧氟沙星 0.75g PO qd（需评估耐药风险）
2. 住院非重症
- 头孢曲松 1g IV q24h + 阿奇霉素 500mg IV/PO qd
- 或 莫西沙星 0.4g IV qd（单药治疗）
3. 重症/ICU患者
- β-内酰胺类（头孢他啶 2g IV q8h） + 喹诺酮类（环丙沙星 400mg IV q8h）
- 若疑似MRSA：加用万古霉素 1g IV q12h
四、疗程与疗效评估
1. 标准疗程
轻症：
5-7天（体温正常后72小时停药）
5-7天（体温正常后72小时停药）
重症：
7-10天（需影像学吸收证据）
7-10天（需影像学吸收证据）
2. 疗效判断标准
有效：
48-72小时内体温下降、WBC复常、氧合改善
48-72小时内体温下降、WBC复常、氧合改善
失败处理：
重新评估病原学、调整覆盖耐药菌、排查并发症（如脓胸）
重新评估病原学、调整覆盖耐药菌、排查并发症（如脓胸）
五、特殊人群用药要点
1. 肾功能不全患者
调整万古霉素剂量至15-20mg/kg q24h（GFR<30mL/min）
左氧氟沙星减量至250mg q48h（CrCl 20-49mL/min）
2. 青霉素过敏者
呼吸道喹诺酮类（莫西沙星）或多西环素替代
六、国内外指南对比（2024更新）
| 维度 | 中国指南（2024） | IDSA/ATS指南（2019） |
|---|---|---|
| 流感病毒覆盖 | 强调早期奥司他韦联用 | 建议单独抗病毒治疗 |
| MRSA覆盖指征 | 需NEWS评分≥7分 | 基于地域耐药率与临床风险 |
| 疗程建议 | 更短疗程（5-7天） | 5-7天（重症延长至10-14天） |
临床实践总结
2024版指南强化了耐药监测与精准用药，推荐结合NEWS评分分层管理，并注重混合感染覆盖。临床需动态评估疗效，及时调整方案。
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