急性胰腺炎急诊诊治专家共识2024
基于最新中外指南和文献的急诊科诊疗要点
核心摘要
诊断标准
典型腹痛+酶学升高3倍+CT表现
关键治疗
液体复苏、阻断SIRS、病因治疗
时间窗口
前6-12h快速补液，72h内评估
一、诊断与病情评估
1. 诊断标准
必备条件（满足2项即可诊断）
- 典型上腹痛（持续性、向背部放射）
- 血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常值3倍
- 腹部CT平扫显示胰腺水肿或坏死
病因诊断
胆源性（占首位）
- 发病72h内ALT/AST/TBIL升高
- 影像学提示胆道梗阻
- 排除其他病因
高甘油三酯血症性（HTG-AP）
- TG≥11.3mmol/L或5.65-11.3mmol/L伴乳糜血清
2. 严重程度分级
轻症（MAP）
无器官衰竭或局部并发症
中度重症（MSAP）
一过性器官衰竭（≤48h）或局部并发症
重症（SAP）
持续器官衰竭（>48h）或感染性坏死
二、急性反应期关键诊疗措施
（一）液体复苏
目标
纠正休克及器官低灌注，维持MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/(kg·h)
方案
- 首选液体：乳酸林格液（无禁忌时）或生理盐水
- 剂量与速度：
- 初始快速补液（前6-12h）：20mL/kg/h
- 根据目标调整：维持CVP 8-12mmHg，HCT≤35%
- 禁忌：羟乙基淀粉类胶体液
（二）阻断全身炎症反应（SIRS）
药物治疗方案
乌司他丁
10万U静滴，q8h，疗程3-7天
生长抑素
首剂250μg静推，继以250μg/h持续泵入
糖皮质激素
氢化可的松200-300mg/d（持续SIRS伴休克）
（三）病因特异性治疗
胆源性AP
- ERCP指征：急性胆管炎或胆总管完全梗阻（发病24-72h内）
- 抗生素选择：
- 头孢哌酮/舒巴坦（3.0g q8h）
- 或哌拉西林/他唑巴坦（4.5g q8h）
HTG-AP（高甘油三酯血症性）
- 降脂方案：
- 胰岛素泵（0.1-0.3U/kg/h）联合5%葡萄糖（维持血糖6-10mmol/L）
- 低分子肝素（4000-6000U q12h皮下注射）
- 必要时血浆置换（TG>22.6mmol/L）
（四）脏器功能保护
急性肾损伤（AKI）
- 限制性液体复苏（避免过度扩容）
- 必要时连续性肾脏替代治疗（CRRT）
呼吸支持
- 氧疗目标SpO₂≥95%
- ARDS时采用小潮气量通气（6-8mL/kg）
三、并发症防治
（一）感染性并发症
抗生素使用原则
- 不推荐预防性使用（除非胆源性或证实感染）
- 治疗性用药：
- 美罗培南（1g q8h）
- 或头孢吡肟（2g q8h）联合甲硝唑
腹腔间隔室综合征（ACS）
- 干预阈值：腹内压≥20mmHg伴器官功能障碍
- 治疗：减压性腹腔穿刺或手术
（二）营养支持
肠内营养（EN）
- 启动时间：血流动力学稳定后24-48h内
- 途径：鼻空肠管优于鼻胃管
- 配方：短肽或整蛋白型（热量25-30kcal/kg/d）
肠外营养（PN）
- 指征：EN无法达到目标量60%超过5天
- 配方：葡萄糖+脂肪乳（1.2-1.5g/kg/d）+氨基酸（1.2-1.5g/kg/d）
四、急诊分级管理
1. 救治单元选择
SAP患者72h内就地抢救，评估后转运至上级医院
2. 多学科协作
组建急诊科主导的MDT团队（ICU、消化科、外科）
五、用药禁忌与注意事项
镇痛药物
- 首选：哌替啶（50-100mg肌注，q4-6h）
- 避免：吗啡（Oddi括约肌痉挛）
抑酸药物
- 质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg q12h）用于预防应激性溃疡
六、随访与复盘点
1. 动态评估
- 每6h监测生命体征、乳酸、HCT、BUN
- 每24-48h复查CT（病情恶化时）
2. 转归判断
72h内持续器官衰竭或新发感染提示预后不良，需强化干预
参考文献整合
- 国内共识强调急性反应期”急救窗口”管理
- 美国指南（2024）补充了ERCP时机及营养策略
- 历史文献提供药物剂量及并发症处理细节
注：具体用药需结合患者个体化调整，建议参考最新药品说明书及院内规范。
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