虫螨腈中毒诊疗流程与危重病例分析
基于2025年最新指南及临床实践
急诊科指南
中毒抢救
危重病例
血液净化
中毒抢救
危重病例
血液净化
一、虫螨腈中毒诊疗流程
1
诊断标准
暴露史
- 消化道摄入（最常见）
- 皮肤或呼吸道接触
- 注意询问接触剂型、剂量及时间
临床表现
- 早期（6小时内）：恶心、呕吐、腹痛
- 迟发期（5-7天）：高热、肌强直、抽搐
辅助检查
- 血乳酸↑、CK↑↑（横纹肌溶解）
- 脑MRI示白质对称性病变
- 血液/尿液中虫螨腈浓度监测
2
分级标准
| 分级 | 标准 | 预后 |
|---|---|---|
| 轻度 | 仅有消化道/局部刺激症状，器官功能正常 | 良好 |
| 中度 | 合并代谢性酸中毒（pH<7.35）或CK>1000 U/L | 需密切观察 |
| 重度 | 意识障碍、持续抽搐、呼吸衰竭或多器官衰竭 | 病死率高 |
3
抢救流程
初始处理（黄金6小时）
1. 清除毒物
- 口服者立即清水洗胃（总量≥10L）
- 活性炭（1g/kg）灌胃
- 皮肤接触者用肥皂水彻底冲洗≥15分钟
2. 血液净化
- 指征：疑似摄入量>10mL（10%剂型）
- 方案：血液灌流（HP）2-4h/次，前24h内需重复2-3次
器官支持（按需）
1. 呼吸支持
PaO₂<60mmHg时行机械通气（PEEP初始5-8cmH₂O）
2. 循环管理
去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg（禁用β受体激动剂）
3. 脑保护
亚低温治疗（32-34℃×24h）+甘露醇（0.5-1g/kg q6h）
解毒与对症
实验性用药
- 辅酶Q10（200mg tid静脉滴注）
- 左卡尼汀（2g/d分次静推）
控制抽搐
- 丙泊酚（1-2mg/kg负荷量，维持0.5-4mg/kg/h）
- 苯巴比妥（15mg/kg负荷）
二、典型危重抢救病例分析
1
病例资料
基本信息
- 性别/年龄：男性，32岁
- 主诉：自服”农药”200mL后呕吐、腹痛4小时，意识模糊1小时
- 既往史：抑郁症病史（未规律服药）
现病史
- 4h前情绪激动后自服30%虫螨腈原液约200mL
- 30min后出现喷射性呕吐（咖啡渣样物）、中上腹绞痛
- 1h前突发四肢强直性抽搐，持续约2分钟，意识进行性下降
查体
- T 38.7℃，HR 142次/分，BP 85/50mmHg，SpO₂ 89%（未吸氧）
- 深昏迷（GCS 4分），双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝
- 四肢肌张力铅管样增高，双侧巴氏征（+）
辅助检查
| 血乳酸 | 8.7 mmol/L |
| CK | 12,340 U/L |
| 血虫螨腈浓度 | 189 ng/mL |
| 头颅CT | 早期脑水肿 |
2
抢救经过
1
第一阶段（0-6h）
- 立即气管插管+机械通气（FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O）
- 洗胃至胃液清亮→活性炭60g+聚乙二醇2L灌胃
- 血液灌流×2次（每次4h，间隔2h）
- 去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持血压
2
第二阶段（6-72h）
- 持续CVVHDF（置换量35mL/kg/h）
- 控制高热：冰毯降温（目标温度36℃）
- 抗惊厥：丙泊酚50mg/h+左乙拉西坦1500mg q12h
- 实验性治疗：辅酶Q10 200mg tid+维生素C 10g/d
3
第三阶段（72h后）
- 第5天出现中枢性高热（41.2℃）、多器官衰竭
- 第7天脑MRI示广泛白质坏死→家属放弃治疗
3
经验总结
关键教训
- 早期识别迟发毒性：本例第5天方出现致死性高热，提示需延长监护至≥14天
- 血液净化局限性：虫螨腈脂溶性高（Vd>5L/kg），需联合HP+CVVHDF
- 神经保护时机：亚低温治疗应在抽搐前启动（本例因循环不稳延迟使用）
用药警示
- 禁用琥珀酰胆碱（加重横纹肌溶解）
- 慎用β受体阻滞剂（抑制代偿性心率增快）
三、文献支持与最新进展
血液净化：中国专家共识推荐中毒24h内HP≥3次（证据等级Ⅳ）
免疫调节：甲泼尼龙可减轻氧化应激损伤，但需警惕继发感染
实验治疗：动物模型显示线粒体营养素（如硫辛酸）可能改善预后
评论0