噬血细胞综合征诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新指南与临床实践 | 急诊科医师专业解读
噬血细胞综合征诊断标准 (HLH-2004 & HScore)
临床诊断标准
- 发热（≥38.5℃，持续≥7天）
- 脾肿大（超声或触诊证实）
- 血细胞减少（至少2系）：血红蛋白<90g/L，血小板<100×10⁹/L，中性粒细胞<1.0×10⁹/L
- 高甘油三酯血症（≥3mmol/L）和/或低纤维蛋白原血症（≤1.5g/L）
- 噬血现象（骨髓、肝、淋巴结活检证实）
- NK细胞活性降低或完全缺失
- 铁蛋白≥500μg/L（敏感性>90%，特异性>96%）
- sCD25≥2400U/mL（敏感性93%，特异性100%）
*符合5/8项或分子遗传学证据即可诊断*
临床分型
原发性HLH
基因突变（PRF1、UNC13D、STXBP2等），婴幼儿多见
继发性HLH
感染（EBV、CMV最常见）、肿瘤（淋巴瘤占76%）、自身免疫病（如MAS-HLH）
噬血细胞综合征分层治疗策略
1
初始诱导治疗
地塞米松
10mg/m²/d（儿童）或20mg/d（成人），分2次静脉注射
依托泊苷（VP-16）
150mg/m²每周1次静脉滴注（儿童减量至50-100mg/m²）
环孢素A
3-5mg/kg/d，分2次口服，监测血药浓度（目标100-200ng/mL）
2
靶向治疗
Emapalumab（抗IFN-γ单抗）
6mg/kg负荷量，随后3mg/kg每周2次（FDA批准用于原发性HLH）
利妥昔单抗
375mg/m²每周1次×4周（EBV相关HLH首选）
3
挽救治疗
DEP方案
脂质体多柔比星25mg/m² d1+依托泊苷100mg/m² d1+甲泼尼龙15mg/kg d1-3
异基因造血干细胞移植
适用于家族性/难治性HLH
噬血细胞综合征危重抢救病例分析
病例资料
主诉
5岁男童，高热（40℃）伴意识模糊2天，皮肤瘀斑1天
既往史
3周前EBV感染史，家族无类似疾病
现病史
病程特点
- 持续发热，抗生素（头孢曲松）无效
- 24小时内出现肝脾肿大（肋下4cm）、呼吸急促（RR 35次/分）、少尿（尿量<0.5mL/kg/h）
实验室检查
血常规
Hb 78g/L, PLT 32×10⁹/L, WBC 1.2×10⁹/L
生化
TG 5.8mmol/L, Fib 1.2g/L, 铁蛋白>10,000μg/L, ALT 320U/L
免疫学
sCD25 8500U/mL, NK细胞活性<5%
骨髓涂片
噬血细胞占比8%
诊治经过
1
初始抢救（急诊科）
①
呼吸支持：高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 60%），SpO₂维持>92%
②
液体复苏：生理盐水20mL/kg快速输注（纠正低血压至MAP>65mmHg）
③
紧急用药：
- 地塞米松：10mg/m²静脉推注（按体表面积计算实际剂量）
- 静脉免疫球蛋白（IVIG）：1g/kg×2天
- 血浆置换：置换量40mL/kg，补充纤维蛋白原2g
2
病因治疗（PICU）
①
依托泊苷：100mg/m²静脉滴注（第1、8、15天）
②
环孢素A：3mg/kg/d口服（监测谷浓度至150ng/mL）
③
Emapalumab：6mg/kg负荷量+3mg/kg q12h（基因检测提示PRF1突变）
3
并发症管理
①
DIC：输注冷沉淀10U，凝血酶原复合物500IU
②
急性肾损伤：连续性肾脏替代治疗（CRRT），超滤率35mL/kg/h
③
感染防控：美罗培南20mg/kg q8h+伏立康唑7mg/kg q12h（覆盖真菌/细菌）
经验总结
早期识别
- HLH三联征（发热+血细胞减少+铁蛋白>500μg/L）敏感度达98%
- 急诊科需48小时内完成sCD25及NK活性检测
分层治疗
- 原发性HLH首选Emapalumab联合化疗，继发性HLH需针对诱因（如利妥昔单抗治疗EBV-HLH）
多学科协作
- 血液科、感染科、重症医学科联合制定方案，48小时评估疗效（铁蛋白下降>25%为有效）
并发症预警
- 监测IL-6、IFN-γ水平预警细胞因子风暴
- 动态超声评估肝脾体积及门脉高压
关键用药总结（剂量/用法）
| 药物 | 剂量与用法 | 适应症 | 证据来源 |
|---|---|---|---|
| 地塞米松 | 10mg/m²/d IV（分2次） | 诱导治疗 | HLH-2004 |
| 依托泊苷 | 150mg/m² IV 每周1次（儿童减量） | 化疗核心 | – |
| Emapalumab | 6mg/kg负荷→3mg/kg q12h IV | 原发性HLH | FDA批准 |
| 环孢素A | 3-5mg/kg/d PO（谷浓度100-200ng/mL） | 维持治疗 | – |
| 利妥昔单抗 | 375mg/m² IV 每周×4次 | EBV-HLH | – |
注：以上方案需根据体重、肝肾功能及治疗反应动态调整
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