纵隔气肿诊疗指南与病例分析
2025最新版 · 急诊科医师参考指南
循证医学
病例复盘
中外指南
病例复盘
中外指南
一、纵隔气肿病因分类
自发性纵隔气肿
- 1
肺泡破裂：剧烈咳嗽、哮喘急性发作、潜水病（压力梯度变化） - 2
医源性：机械通气、气管插管、经支气管肺部活检 - 3
特殊诱因：Valsalva动作（如屏气、呕吐）、吸入毒品（笑气、可卡因）
继发性纵隔气肿
- 1
创伤性：胸部钝挫伤、食管/气管破裂 - 2
感染性：坏死性纵隔炎（产气菌感染）、新冠肺炎继发肺泡损伤
二、诊断要点
临床表现
- ✓
典型三联征：胸骨后疼痛（放射至颈部/肩部）、呼吸困难、颈部皮下气肿（握雪感） - ✓
体征：Hamman征（心前区与心搏同步的摩擦音）
影像学检查
- 1
首选胸部CT：敏感度>95%，可明确气体分布及合并症（如气胸） - 2
胸片：侧位片可见纵隔透亮带，漏诊率约10%
实验室检查
- ✓
血常规：白细胞及C反应蛋白轻度升高（反应性炎症）
三、治疗原则
基础治疗
- 1
高流量氧疗：FiO₂≥50%，促进氮气吸收，推荐疗程3-5天 - 2
原发病管理：控制哮喘（吸入糖皮质激素+支气管扩张剂）、抗感染（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）
外科干预指征
- ✓
张力性纵隔气肿伴血流动力学不稳、进行性呼吸困难 - ✓
术式：胸骨上窝切开引流（局麻下操作，切口长度1-2cm）
机械通气调整
- ✓
降低潮气量至6-8 mL/kg，PEEP≤5 cmH₂O，缩短吸气时间
四、鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 气胸 | 突发胸痛+呼吸音减弱，胸片示肺组织压缩带 |
| 食管破裂 | 呕吐后胸痛，纵隔积液/气液平面，水溶性造影剂检查可确诊 |
| 急性心包炎 | 心电图广泛导联ST段抬高，心包摩擦音，超声示心包积液 |
五、典型病例分析
基本信息
性别/年龄
男，22岁
主诉
突发胸骨后撕裂样疼痛伴呼吸困难3小时
既往史
无基础疾病，否认吸烟、吸毒史，1周前有剧烈咳嗽史（因上呼吸道感染）
现病史与查体
症状
- 疼痛放射至颈部，平卧加重，伴轻度咳嗽（少量白痰）
- 无发热、咯血、吞咽困难
体征
- SPO₂ 94%（未吸氧），呼吸频率22次/分，血压120/75 mmHg
- 颈部及锁骨上区广泛皮下气肿（握雪感），Hamman征阳性
辅助检查
影像学
胸部CT：纵隔内多发条状透亮影，无气胸/纵隔炎征象
实验室检查
血常规：WBC 11.2×10⁹/L（中性粒细胞占比78%）
诊治经过
1
初始治疗（急诊科）
- 1
氧疗：高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 60%，流量40 L/min） - 2
镇痛：布洛芬缓释胶囊0.3g q8h po（疼痛评分4分） - 3
止咳：右美沙芬15mg tid po（减少肺泡压力波动）
2
观察与调整（24小时）
- 复查血气分析：PaO₂ 98 mmHg（FiO₂ 60%），无高碳酸血症
- 皮下气肿未进展，疼痛缓解至2分
3
出院方案（第3天）
- 继续高流量氧疗（家庭制氧机，FiO₂ 50%）至症状完全消失
- 避免剧烈运动及Valsalva动作，随访1周后CT复查
经验总结与复盘
关键决策点
- 避免过度干预：无张力性气肿及感染证据，保守治疗为首选
- 氧疗有效性验证：通过PaO₂动态监测评估气体吸收速度
潜在风险防控
- 警惕迟发性气胸：出院前需告知患者若突发胸痛加重需立即返诊
最新进展应用
- 高压氧疗（2.5 ATA，每日1次）：探索性用于重症病例，促进氮气弥散
六、参考文献与指南更新
- 1
2025 GOLD指南：强调自发性纵隔气肿与COPD急性加重的关联性 - 2
中国急诊纵隔气肿共识：推荐无创通气优先于气管插管以减少气压伤风险 - 3
病例复盘工具：使用”PDCA循环”动态评估治疗反应（Plan-Do-Check-Act）
注：以上方案需结合患者个体化调整，具体用药需遵循当地指南及药敏结果。
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