热射病诊疗指南与危重抢救病例分析
基于中国最新热射病指南(2025版)及国际文献
急诊科医师专业指南
2025年5月更新
1
热射病病因机制、诊疗指南与鉴别诊断
病因与病理生理机制
核心发病机制
- 1
直接热损伤：高温致细胞蛋白变性、线粒体功能障碍，引起细胞凋亡/坏死 - 2
全身炎症反应：肠道屏障破坏导致内毒素移位，触发”类脓毒症反应”(SIRS) - 3
凝血功能紊乱：热损伤血管内皮，激活凝血系统，引发热射病性凝血病(HIC)
高危因素
经典型
老年/儿童、慢性病(心脑血管病、肥胖)、药物(抗胆碱能药、利尿剂)
劳力型
高温高湿环境强运动(军人、运动员)、脱水、睡眠不足
2025版指南核心诊断标准
必备条件
- 1
高温暴露史或剧烈运动史 - 2
核心体温 >40℃（直肠温度为准，腋温+0.8~1.0℃校正） - 3
中枢神经功能障碍（昏迷、抽搐、谵妄）
支持条件（≥2项）
凝血障碍
PLT<100×10⁹/L，D-二聚体↑↑
肝损伤
ALT/AST >1000 U/L
肾损伤
Scr >2mg/dL
横纹肌溶解
CK >1000 U/L
乳酸
>4mmol/L
鉴别诊断要点
| 鉴别疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 脑膜炎/脑炎 | 脑膜刺激征阳性，CSF异常，感染灶 |
| 恶性高热 | 麻醉药触发，肌强直，肌酸激酶极高 |
| 甲亢危象 | 甲亢病史，TSH↓、FT3↑↑，无高热环境暴露 |
| 热衰竭 | 无意识障碍，体温常<40℃，补液可缓解 |
注：所有疑似患者需立即查颅脑CT排除脑血管意外
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热射病危重抢救病例分析
病例资料
患者信息
- 1
性别/年龄：男性，32岁，建筑工人 - 2
主诉：高温作业后昏迷2小时 - 3
既往史：体健，无慢性病，作业前日感冒未愈 - 4
暴露史：当日气温38℃，湿度85%，连续户外作业4小时
入院查体
- 1
生命体征：T 41.5℃(直肠)，P 140次/分，R 35次/分，BP 70/40mmHg - 2
神经系统：深昏迷(GCS 3分)，双侧瞳孔等大，光反射迟钝 - 3
皮肤表现：皮肤干热无汗，四肢肌束震颤
辅助检查
- 1
血常规：WBC 25×10⁹/L，PLT 50×10⁹/L - 2
凝血功能：PT 22s，D-二聚体 15mg/L，FDP 120μg/mL
- 3
生化指标：ALT 1800 U/L，AST 2200 U/L，CK 25,000 U/L，Scr 230μmol/L，乳酸 8.0mmol/L - 4
头颅CT：脑水肿，无出血
诊断：
劳力型热射病合并多器官衰竭(HIC评分18分，高危)
抢救时间轴与关键措施
现场急救 (0–30分钟)
- 1
脱离热环境，脱衣，冰水浸浴(目标：30分钟内核心T<39℃) - 2
建立静脉通路：快速输注4℃生理盐水1000ml(15分钟内)
急诊科处置 (30–120分钟)
- 1
持续降温：冰毯+冰帽，胃管冰盐水灌洗 - 2
气道管理：气管插管，机械通气(FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O)
- 3
液体复苏：
– 第1小时：冷晶体液2000ml + 5%碳酸氢钠250ml(纠酸)
– 后续目标：尿量>0.5ml/kg/h，CVP 8–12mmHg - 4
抗凝治疗：
– 低分子肝素 4000 IU皮下注射(无活动性出血)
– 冷沉淀10U + 血小板1治疗量(纠正凝血)
ICU高级支持 (2–24小时)
- 1
血液净化：CVVH模式(置换液4℃)，清除炎症因子，控温 - 2
抗感染：美罗培南1g IV q8h(预防脓毒症)
雅博思(甲泼尼龙)应用
- 1
指征：IL-6 >100pg/mL，SOFA评分≥8分 - 2
用法：甲泼尼龙40mg IV q6h(首剂80mg冲击) - 3
疗程：3天后阶梯减停(80mg→40mg→20mg)
关键用药方案复盘
| 药物 | 使用时机 | 用法用量 | 监测指标 |
|---|---|---|---|
| 雅博思(激素) | IL-6↑或SOFA≥8 | 首剂80mg IV，后40mg q6h | 血糖、感染征象、IL-6 |
| 低分子肝素 | 确诊HIC无出血 | 4000 IU 皮下 q12h | PT、D-二聚体、PLT |
| 碳酸氢钠 | pH<7.2或乳酸>5mmol/L | 5% 250ml IV 输注 | 动脉血气q2h |
| 甘露醇 | 颅高压(瞳孔不等大) | 20% 125ml IV q6h | 渗透压、肾功能 |
注：雅博思需权衡免疫抑制风险，疗程≤5天
抢救结局与经验总结
转归
- 1
6小时核心T降至38.2℃，24小时意识转浅昏迷(GCS 10分) - 2
第3天凝血功能恢复，第7天停呼吸机 - 3
遗留轻度认知障碍，转入康复科
预防改进
- 1
高温作业单位配备直肠温度计+冰水桶 - 2
建立热射病快速通道(5分钟完成评估) - 3
推广热习服训练(每日90分钟中等热暴露，持续14天)
核心教训复盘
- 1
降温延迟：现场未测直肠温，误判为”普通中暑”，延迟冰水浸浴启动(指南要求暴露后30分钟内启动) - 2
凝血病处理不足：未动态监测TEG，DIC纠正不及时导致肝素剂量调整滞后(应每4小时测TEG) - 3
抗炎时机争议：IL-6结果回报晚(6小时)，未早期经验性抗炎(新趋势：SOFA≥6即启动激素)
2025版指南新增推荐： 劳力型热射病痊愈后需行热耐力测试(模拟高温环境心率、体温监测)，通过者方可返岗
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