癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）全面解析及危重抢救病例
结合最新中外指南和临床实践整理
关于癫痫持续状态
癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）是一种危及生命的神经系统急症，定义为癫痫发作持续时间异常延长或频繁发作间期意识未完全恢复。及时识别和规范处理对改善预后至关重要。
一、癫痫持续状态的综合解析
（一）病因与发病机制
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病因分类（ILAE 2015）
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• 急性病因（占比>50%）：脑卒中、脑炎、颅脑外伤、代谢紊乱（低血糖、电解质失衡）、中毒（药物/酒精戒断）、缺氧
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• 远期病因：既往脑损伤后遗症（如脑炎、外伤）
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• 进展性病因：脑肿瘤、神经退行性疾病（如痴呆）、遗传性癫痫综合征（如Dravet综合征）
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• 诱因：抗癫痫药物（ASMs）骤停、感染、睡眠剥夺
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发病机制
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• 癫痫发作失控源于GABA能抑制减弱和谷氨酸能兴奋增强，导致神经元异常同步放电
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• 持续发作引发神经元钙超载、线粒体功能障碍，最终致不可逆脑损伤（T2时间点：强直阵挛SE为>30分钟）
（二）临床表现
惊厥性SE（CSE）
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• 全面性强直-阵挛发作（>5分钟）、局灶性运动发作（如持续性部分性癫痫）
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• 伴意识丧失、呼吸障碍、高热、代谢性酸中毒
非惊厥性SE（NCSE）
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• 不伴昏迷：意识模糊、自动症、失语（失语持续状态）
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• 伴昏迷：微小发作（眼睑/面部肌阵挛），EEG示痫样放电但无明显运动症状
（三）诊断标准（ILAE 2015）
1. 时间阈值
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T1 强直-阵挛发作：>5分钟（治疗起始点）
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伴意识障碍的局灶性发作：>10分钟
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失神发作：>15分钟
2. 确诊依据
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C CSE：临床表现+发作期EEG（非必需）
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N NCSE：临床表现+EEG示痫样放电（>2.5 Hz的棘慢波，或
<2.5 hz="">
（四）治疗方案（分阶段处理）
第一阶段（0–5分钟）：稳定生命体征
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• 气道管理：吸氧、气管插管（SpO₂
<90%）<>
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• 建立静脉通路+快速血糖检测（纠正低血糖：50%葡萄糖40ml IV）
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• 心电监护+血压维持（去甲肾上腺素泵入，目标MAP≥65mmHg）
第二阶段（5–20分钟）：一线药物
首选：苯二氮卓类（终止率60–70%）
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• 地西泮：0.2 mg/kg IV（最大10mg/次）
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• 咪达唑仑：0.2 mg/kg IM/IV（无静脉通路时首选肌注）
第三阶段（20–40分钟）：二线药物
选项
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• 丙戊酸：20–40 mg/kg IV（≤6 mg/kg/min）
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• 左乙拉西坦：60 mg/kg IV（最大4500mg）
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• 若无效→升级为难治性SE（RSE）
第四阶段（>40分钟）：难治性SE处理
麻醉治疗
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• 咪达唑仑：0.2 mg/kg负荷量IV，维持0.1–0.3 mg/kg/h泵入
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• 丙泊酚：2 mg/kg IV，维持4–10 mg/kg/h（需EEG监测爆发-抑制模式）
病因治疗
如免疫性SE予甲泼尼龙1g/日×3–5天
维持治疗
发作控制后24小时内启动口服ASMs（如丙戊酸20mg/kg/日+左乙拉西坦30mg/kg/日）
（五）鉴别诊断
假性癫痫持续状态
心因性非痫性发作（发作时EEG正常，催乳素水平不升高）
代谢性脑病
肝性脑病（血氨↑）、尿毒症（肌酐↑）——无EEG痫样放电
脑炎
CSF白细胞↑+病原体检测阳性
药物中毒
毒物筛查（如茶碱、三环类抗抑郁药）
二、癫痫持续状态危重抢救病例
病例资料
主诉
男性，45岁，突发全身抽搐伴意识丧失30分钟。
既往史
高血压、2年前脑梗死（未遗留瘫痪），长期服用苯妥英钠（自述3天前自行停药）。
现病史
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• 30分钟前工作时突发双眼上翻、四肢强直-阵挛，呼之不应，无大小便失禁
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• 救护车到场时SpO₂ 85%，予地西泮10mg IV后抽搐暂停，但转运途中再发持续抽搐
入院查体
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• GCS 5分（E1V1M3），双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝
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• 体温38.5°C，HR 130次/分，BP 170/100mmHg，R 35次/分（机械通气）
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• 神经系统：痛刺激后双侧巴氏征（+），余查体不配合
辅助检查
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• 血糖：2.8 mmol/L（立即予50%葡萄糖40ml IV）
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• 头颅CT：左侧颞叶陈旧梗死灶
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• EEG：广泛性2.5–3 Hz棘慢波发放（符合CSE）
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• 血生化：CK 5000 U/L，乳酸5.2 mmol/L
诊治经过
0–5分钟（急诊抢救室）
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• 气管插管+机械通气（FiO₂ 60%）
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• 开通双静脉通路，生理盐水500ml快速输注
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• 地西泮10mg IV（体重60kg，剂量0.17mg/kg）
5–20分钟（发作未止）
追加咪达唑仑10mg IV（0.17mg/kg）→ 抽搐暂停5分钟后复发
20–40分钟（升级二线药物）
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• 丙戊酸1.2g（20mg/kg）IV泵入（>10分钟）→ EEG仍示痫样放电
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• 诊断升级为难治性SE，转入ICU
>40分钟（麻醉治疗）
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• 咪达唑仑负荷量12mg IV（0.2mg/kg），维持泵入6mg/h（0.1mg/kg/h）
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• EEG示爆发-抑制模式后抽搐终止
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• 维持24小时后逐渐减停咪达唑仑，未再发作
病因治疗与维持
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• 苯妥英钠血药浓度：
<5μg>
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• 口服过渡：丙戊酸500mg bid + 左乙拉西坦1000mg bid
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• 出院诊断：症状性癫痫（脑梗死后）继发RSE
经验总结与复盘
关键失误
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• 首剂苯二氮卓剂量不足（地西泮未达0.2mg/kg），延迟终止时机
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• 未及时检测ASMs血药浓度（延误发现停药诱因）
成功要点
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• 快速气道管理避免缺氧性脑损伤
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• 阶梯式用药符合指南流程（苯二氮卓→丙戊酸→麻醉治疗）
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• EEG监测指导麻醉深度（爆发-抑制模式为目标）
后续优化
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• RSE患者早期加用免疫治疗（如糖皮质激素）
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• 出院前筛查癫痫基因（排除遗传性病因）
参考文献来源
中国专家共识（2022）、ILAE指南、终止SE专家共识（2022），临床实践结合脑医汇（2023）
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