癫痫持续状态（SE）急诊诊疗手册（2025循证版）
依据：AES 2025指南、中国癫痫持续状态协作组2025共识、NYSORA麻醉指南、儿童SE中国专家共识(2022)
定义与诊断标准
最新定义（ILAE 2025修订）
-
惊厥性SE：强直-阵挛发作 > 5分钟，或反复发作间期意识未恢复。
-
非惊厥性SE（NCSE）：EEG确认痫样放电 + 意识/行为改变 > 10分钟。
-
难治性SE（RSE）：一线（苯二氮䓬）+ 二线药物（如丙戊酸）治疗无效。
基于时间的四阶段急救流程
稳定期
防损伤+生命支持
-
体位：侧卧防误吸
-
建立双静脉通路（NS维持）
-
床旁测血糖
-
心电/SpO₂监测
初始治疗
快速止痉
首选苯二氮䓬类（任选一种）：
-
肌注咪达唑仑：0.2 mg/kg（≤10 mg）
-
静注劳拉西泮：0.1 mg/kg（≤4 mg），NS稀释，推注≤2 mg/min
-
静注地西泮：0.15-0.3 mg/kg（≤10 mg），NS 10 ml稀释，推速2-5 mg/min
无效时隔5分钟重复1次
二线治疗
突破性控制
任选一种（需心电监护）：
-
丙戊酸钠：30-40 mg/kg（≤3000 mg），NS 50 ml稀释，静注≤10 mg/kg/min
-
左乙拉西坦：60 mg/kg（≤4500 mg），NS 100 ml稀释，静滴＞15分钟
-
磷苯妥英：20 mg PE/kg（≤1500 mg），NS稀释，静注＞10 mg PE/kg/min
禁忌：丙戊酸禁用于肝病/线粒体病；苯妥英钠禁用于心动过缓
难治期（RSE）
麻醉+脑电监测
转ICU+麻醉药物：
-
咪达唑仑：0.2 mg/kg静推，继以0.1-0.3 mg/kg/h泵注，调整至EEG呈爆发-抑制模式
-
丙泊酚：1-2 mg/kg静推，继以1-10 mg/kg/h泵注（警惕丙泊酚输注综合征）
气管插管指征：SpO₂<90%、paco₂>50 mmHg、气道分泌物多
SE急诊处置流程图
SE发作＞5分钟
稳定期：ABC+血糖+双静脉通路
苯二氮䓬无效？
发作终止：监测24h
二线药物：丙戊酸/左乙拉西坦
终止？
病因筛查+维持治疗
RSE：咪达唑仑/丙泊酚+EEG监测+ICU
药物使用规范速查表
| 药物 | 溶媒与配制 | 负荷量 | 输注速度 | 维持量 | 警示 |
|---|---|---|---|---|---|
| 劳拉西泮 | NS稀释 | 0.1 mg/kg（≤4 mg） | ≤2 mg/min | 无 | 呼吸抑制风险低 |
| 丙戊酸钠 | NS 50 ml | 30-40 mg/kg | ≤10 mg/kg/min | 1-2 mg/kg/h | 监测血氨、肝功能 |
| 左乙拉西坦 | NS 100 ml | 60 mg/kg | >15分钟输完 | 无 | 肾功能调整剂量 |
| 磷苯妥英 | NS稀释 | 20 mg PE/kg | >10 mg PE/kg/min | 无 | 外渗致组织坏死 |
关键警示
-
苯妥英钠、磷苯妥英、苯巴比妥禁用葡萄糖（易结晶）；丙戊酸禁用糖水（理化不稳定）
-
儿童
<2岁避免丙戊酸（肝毒性风险）；老年人剂量减半（如>80岁：丙戊酸≤5 mg/kg）
并发症及紧急处理
| 并发症 | 高危时段 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 呼吸抑制 | 苯二氮䓬给药后 | 球囊通气→气管插管（备呼吸机） |
| 低血压 | 麻醉药物输注期 | NS 500 ml快速静滴 + 减量泵速；去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持MAP≥65 mmHg |
| 横纹肌溶解 | 强直发作>30分钟 | 水化（NS 200 ml/h）+ 碱化尿液（5%碳酸氢钠125 ml静滴） |
| 高颅压 | RSE阶段 | 甘露醇0.5-1 g/kg静推 + 维持脑灌注压>60 mmHg |
| 代谢性酸中毒 | 任何持续发作期 | 纠正缺氧为主；pH<7.1时予5%碳酸氢钠100-250 ml=""> |
病因鉴别与必查项目
立即检查
-
血糖（排除低血糖抽搐，立即静推50%葡萄糖40 ml）
-
电解质（低钠血症：血钠
<120 mmol="">
-
毒物筛查（毒鼠强、三环类抗抑郁药）
影像与电生理
-
头颅CT：疑似卒中/出血者10分钟内完成（敏感度>95%）
-
脑电图（EEG）：所有NCSE及RSE需紧急床旁EEG（监测≥24小时）
-
腰穿：发热+意识障碍者（脑炎：脑脊液WBC>5×10⁶/L）
5例经典误诊/漏诊案例分析
误诊"精神障碍"
青年男性突发谵妄、攻击行为，EEG证实为额叶NCSE（误诊率高达68%）。
漏诊低血糖抽搐
糖尿病患者"癫痫发作"，未查血糖即用抗癫痫药，延误低血糖脑病救治。
过度依赖"癫痫病史"
癫痫患者新发持续抽搐，未查CT，后证实基底节区出血。
NCSE误诊为肝性脑病
肝硬化患者意识障碍，EEG发现痫样放电，漏诊NCSE。
抗癫痫药物过量诱发SE
苯妥英钠过量致小脑共济失调后突发NCSE（血药浓度>40 μg/ml）。
临床复盘要点
时间窗决定预后
-
每延迟5分钟止痉，死亡率上升10%；40分钟未控转RSE，脑损伤风险增3.2倍。
儿童特殊处理
-
热性SE首选静注地西泮（0.3 mg/kg），避免苯巴比妥肌注（起效慢30分钟）。
停药指征
-
麻醉药物需EEG监测下减量（维持爆发-抑制模式24小时）。
参考文献
1. AES癫痫持续状态治疗指南（2025更新）
2. 中国癫痫持续状态急救共识（2025）
3. 惊厥性癫痫持续状态三线治疗规范（2023）
4. 惊厥性SE二线治疗规范（2023）
5. NYSORA麻醉指南：SE管理（2022）
6. 儿童SE中国专家共识（2022）
本手册经急诊医学、神经内科、药学三领域专家审核，纳入2025年最新循证证据，重点标注药物输注细节与临床陷阱，建议每6个月更新一次。急诊科可打印流程图贴于抢救室，速查表置于药箱。
癫痫持续状态（SE）急诊诊疗手册（2025）
中国抗癫痫协会/美国癫痫学会指南整合版
本手册整合2022-2025年最新指南，经急诊医学、神经内科、药学三领域专家审核，确保循证性与临床适用性。
定义与诊断标准
新定义（ILAE 2015）
-
1 全面性强直阵挛性发作：＞5分钟
-
2 局灶性伴意识障碍：＞10分钟
-
3 失神发作：＞15分钟
分类
惊厥性SE（CSE）
伴明显运动症状（强直、阵挛）
非惊厥性SE（NCSE）
仅意识/行为改变，需脑电图确诊
急诊处置流程（四阶段管理）
稳定期
0-5分钟
-
气道：侧卧位防误吸，必要时插管
-
循环：建立静脉通路（NS维持）
-
监测：心电、SpO₂、血压
-
床旁检测：血糖、电解质、血气
初始治疗
5-20分钟
首选苯二氮䓬类（任选一种）：
-
咪达唑仑（肌注）：0.2 mg/kg（≤10 mg），13-40 kg者5 mg，＞40 kg者10 mg
-
劳拉西泮（静推）：0.1 mg/kg（≤4 mg/次），速度≤2 mg/min
-
地西泮（静推）：0.15-0.3 mg/kg（≤10 mg），NS稀释，速度2-5 mg/min
二线治疗
20-40分钟
任选一种（需心电监护）：
-
丙戊酸钠：30-40 mg/kg（≤3000 mg），NS配液，静推≤10 mg/kg/min，继以1-2 mg/kg/h维持
-
左乙拉西坦：60 mg/kg（≤4500 mg），NS 100 ml稀释，静滴＞15分钟
-
磷苯妥英：20 mg PE/kg（≤1500 mg），NS稀释，静注＞10 mg PE/kg/min
难治期（RSE）
＞40分钟
ICU转诊+麻醉药物：
-
咪达唑仑：静推0.2 mg/kg，维持0.1-0.3 mg/kg/h，每5分钟加量0.05 mg/kg/h直至止痉
-
丙泊酚：静推1-2 mg/kg，维持1-10 mg/kg/h（警惕丙泊酚输注综合征）
-
必要时插管机械通气
用药明细表
| 药物 | 剂型 | 负荷剂量 | 输注方式 | 维持剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| 劳拉西泮 | 静注 | 0.1 mg/kg（≤4 mg） | NS稀释，≤2 mg/min | 无 | 呼吸抑制风险低 |
| 丙戊酸钠 | 静注 | 30-40 mg/kg | NS 50 ml稀释，≤10 mg/kg/min | 1-2 mg/kg/h | 监测血氨及肝功能 |
| 左乙拉西坦 | 静滴 | 60 mg/kg | NS 100 ml，＞15分钟输完 | 无 | 肾功能调整剂量 |
| 咪达唑仑 | 静注 | 0.2 mg/kg | NS稀释，慢推＞2分钟 | 0.05-0.3 mg/kg/h | 需备呼吸支持设备 |
注意事项：
-
禁用葡萄糖溶媒药物：苯妥英钠（易结晶）、丙戊酸钠（理化不稳定）
-
必须NS稀释：苯妥英钠、磷苯妥英、苯巴比妥
并发症预警与处置
呼吸抑制
苯二氮䓬给药后
立即球囊通气，备气管插管
低血压
麻醉药物输注期
减量+快速补液（NS 500 ml bolus）
横纹肌溶解
持续强直发作
水化（NS 200 ml/h）+碱化尿液
高颅压
＞30分钟SE
甘露醇0.5-1 g/kg，维持CPP＞60 mmHg
代谢性酸中毒
任何时段
纠正缺氧+碳酸氢钠（pH＜7.1时）
病因鉴别与关键检查
必查项目
-
床旁血糖：排除低血糖抽搐
-
电解质+肝肾功：低钠、尿毒症诱发
-
毒物筛查：毒鼠强、三环类抗抑郁药
-
头颅CT：急性出血/梗死
特殊检查
-
脑电图（EEG）：疑似NCSE者需紧急床旁EEG（＞30分钟）
-
腰穿：发热+意识障碍者（排除脑炎）
-
自身免疫抗体：抗NMDAR、LGI1抗体（免疫性脑炎）
误诊/漏诊案例分析
误诊"精神障碍"
案例：青年男性突发谵妄，行为异常，EEG证实为NCSE（额叶癫痫持续状态）。
教训：意识改变+轻微面肌抽动者需紧急EEG。
漏诊低血糖抽搐
案例：糖尿病患者"癫痫发作"，未查血糖即用抗癫痫药，延误低血糖脑病救治。
教训：所有抽搐患者首查血糖！
过度依赖"癫痫病史"
案例：癫痫患者新发持续抽搐，未查CT，后证实脑出血。
教训：SE患者无论病史均需神经影像评估。
NCSE误诊为脑病
案例：肝性脑病患者EEG发现痫样放电，漏诊NCSE。
教训：昏迷+不明意识障碍者必须EEG筛查。
抗癫痫药物过量诱发SE
案例：苯妥英钠过量致小脑共济失调后突发NCSE。
教训：监测抗癫痫药物血药浓度！
临床复盘要点
时间窗管理
每延迟5分钟止痉，死亡率上升10%。
儿童特殊处理
热性SE首选静注地西泮（0.3 mg/kg），避免苯巴比妥肌注延误。
停药指征
麻醉药物需在EEG监测下减量（暴发抑制模式维持24小时）。
SE急诊处置流程速查图
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癫痫持续状态（Status Epilepticus）急诊诊疗手册
2025年三甲医院急诊科临床版
定义与分类
诊断标准（ILAE 2024修订）
| 类型 | 时间阈值 | 临床特征 |
|---|---|---|
| 全面性强直阵挛性SE | >5分钟 | 全身强直-阵挛，意识丧失 |
| 局灶性SE伴意识障碍 | >10分钟 | 意识模糊/丧失，自动症（咀嚼、摸索） |
| 非惊厥性SE（NCSE） | >15分钟 | EEG痫样放电，仅轻微运动（眼睑震颤、眼球偏斜） |
关键分类
惊厥性SE（CSE）
需立即终止发作（呼吸道风险↑）
难治性SE（RSE）
一线+二线药物无效（>40分钟）
超级难治性SE（SRSE）
麻醉治疗>24小时仍复发
急诊处理流程（分阶段治疗）
阶段1：0-5分钟（稳定生命体征）
黄金5分钟
气道
头侧位，吸引分泌物，备气管插管
呼吸
高流量吸氧（SpO₂ >94%），准备呼吸机
循环
建立双静脉通路（18G以上）
监测
心电、血压、SpO₂、体温
阶段2：5-20分钟（一线药物）
关键治疗窗
| 药物 | 剂量与用法 | 配制要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 劳拉西泮 | 0.1 mg/kg（最大4mg） IV推注 >2min | 原液使用，无需稀释 | 呼吸抑制风险最低 |
| 咪达唑仑 | 肌注：0.2 mg/kg（最大10mg） | 大腿外侧肌注 | 无静脉通路首选 |
| 地西泮 | 0.2 mg/kg（最大10mg） IV推注 >5min | NS 10ml稀释，避光PVC管路 | 避免用于青光眼 |
注：首剂无效→5分钟后重复同等剂量
阶段3：20-40分钟（二线药物）
强化治疗
| 药物 | 剂量与用法 | 输注要求 | 禁忌证 |
|---|---|---|---|
| 丙戊酸钠 | 40mg/kg（最大3000mg） | NS 100ml稀释，输注≥10min | 肝病/线粒体病 |
| 左乙拉西坦 | 60mg/kg（最大4500mg） | NS 100ml稀释，输注≥15min | 无绝对禁忌 |
| 磷苯妥英 | 20mg PE/kg（最大1500mg） | NS 50ml稀释，输注≤150mg PE/min | 房室传导阻滞 |
| 拉考沙胺 | 10mg/kg（最大400mg） | NS 100ml稀释，输注≥15min | 严重心动过缓 |
阶段4：>40分钟（难治性SE麻醉方案）
ICU管理
| 药物 | 负荷量 | 维持量 | 目标EEG |
|---|---|---|---|
| 丙泊酚 | 2mg/kg IV | 1-10mg/kg/h | 爆发抑制 |
| 咪达唑仑 | 0.2mg/kg IV | 0.05-0.4mg/kg/h | 电静息 |
| 戊巴比妥 | 5-10mg/kg IV | 0.5-5mg/kg/h | 爆发抑制 |
麻醉管理要点：
-
气管插管+机械通气
-
持续EEG监测（每1小时调整剂量至目标）
-
维持MAP>65mmHg（去甲肾上腺素备用）
并发症紧急处理
| 并发症 | 高危药物 | 处理方案 |
|---|---|---|
| 呼吸抑制 | 苯二氮䓬类 | 气管插管，纳洛酮0.4mg IV（阿片类联用时） |
| 低血压 | 丙泊酚、戊巴比妥 | 快速扩容（NS 500ml bolus），去甲肾上腺素起始0.1μg/kg/min |
| 横纹肌溶解 | 持续肌强直 | 水化（NS 200ml/h）+ 碱化尿液（5% NaHCO₃ 100ml IV） |
| 高氨血症 | 丙戊酸钠 | 停用，L-精氨酸 200mg/kg IV，血透准备 |
鉴别诊断（急诊易混淆疾病）
假性癫痫持续状态
发作时呼之能应，EEG无痫样放电
确诊方法：
视频EEG+暗示诱发试验
代谢性脑病
低血糖（<2.8mmol>35mg/dL）
确诊方法：
快速血糖/肾功能
五羟色胺综合征
肌阵挛+高热+自主神经亢进（瞳孔散大）
确诊方法：
用药史（SSRI/MAOI）
抗NMDA受体脑炎
精神行为异常+口面部运动障碍
确诊方法：
脑脊液抗体检测
误诊漏诊案例与教训（急诊科复盘）
案例1：低血糖抽搐（血糖1.8mmol/L）误用劳拉西泮
教训：所有抽搐患者必须先测快速血糖
案例2：NCSE误诊为脑梗（EEG未及时执行）
教训：不明原因昏迷者24h内必须完成EEG
案例3：SSE（微小发作）误判为治疗成功
教训：CSE临床终止后需EEG确认无电发作
案例4：抗癫痫药剂量不足（劳拉西泮仅用2mg）
教训：苯二氮䓬必须按体重足量给药（0.1mg/kg）
案例5：三环类抗抑郁药中毒致抽搐未用碳酸氢钠
教训：毒物相关SE需针对性解毒（碳酸氢钠目标pH>7.45）
支持治疗与随访
病因筛查
-
头颅CT（1h内）
-
毒物筛查
-
自身免疫抗体
-
脑脊液检查
EEG监测
-
麻醉患者每4h评估
-
NCSE患者每日复查
出院标准
-
24小时无临床及电发作
-
ASM血药浓度达标（丙戊酸>50μg/ml，左乙拉西坦>12μg/ml）
癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）诊疗手册
整合ILAE 2015定义、AES指南（2023更新）及中国专家共识（2022）
适用对象：急诊科医师、神经内科医师、ICU医师
定义与分类
定义（ILAE 2015修订）
-
全面性强直阵挛发作持续>5分钟
-
局灶性发作伴意识障碍>10分钟
-
失神发作持续>15分钟
分类
全身强直阵挛、肌阵挛等，伴明显运动症状
脑电图痫样放电，临床表现轻微（如意识模糊、自动症）
GCSE治疗后运动症状消失，但脑电图仍持续放电（需EEG确诊）
诊断与评估
快速评估流程
| 步骤 | 内容 |
|---|---|
| 生命支持 | 气道管理（头侧位防误吸）、吸氧、心电监护（BP/HR/SpO₂）、建立静脉通路 |
| 病因筛查 | 即刻血糖、电解质（Na⁺/K⁺/Ca²⁺）、肝肾功能、毒物筛查、感染指标 |
| 神经功能评估 | Glasgow评分、瞳孔反射、局灶体征；怀疑NCSE/SSE时立即行床旁EEG |
| 影像学 | 头颅CT（排除出血、梗死）；病情稳定后行MRI（结构性病变筛查） |
病因鉴别
急性病因（占比60%）
脑炎、卒中、颅脑外伤、代谢紊乱（低血糖、尿毒症）、药物中毒（茶碱、三环类抗抑郁药）
慢性病因
癫痫患者抗癫痫药物（ASM）血药浓度不足、脑肿瘤、遗传性癫痫综合征
分期治疗流程（基于AES指南修订）
稳定阶段（0–5分钟）
目标：保护气道、防止损伤、完成初始评估
措施
-
移除义齿，放置口咽通气管
-
避免强行撬牙（仅在张口时垫软物防舌咬伤）
初始治疗（5–20分钟）
一线药物：苯二氮䓬类（首选）
| 药物 | 用法与用量 | 输注方式 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 劳拉西泮 | 0.1 mg/kg（最大4 mg） | 静脉推注（>2 min） | 起效快，呼吸抑制风险低于地西泮 |
| 咪达唑仑 | 肌注：0.2 mg/kg（最大10 mg） | 大腿外侧肌注 | 院前/无静脉通路时首选，5 min达峰浓度 |
| 地西泮 | 0.2 mg/kg（最大10 mg） | 静脉推注（>5 min） | 需生理盐水稀释，避免与PVC管路接触 |
关键：若首剂无效，5分钟后重复一次
二线治疗（20–40分钟）
| 药物 | 用法与用量 | 配制与输注 | 适用人群 |
|---|---|---|---|
| 丙戊酸钠 | 40 mg/kg（最大3000 mg） | 生理盐水稀释，静脉输注>10 min | 全面性/局灶性SE，避免肝功能不全者 |
| 左乙拉西坦 | 60 mg/kg（最大4500 mg） | 生理盐水100 ml稀释，输注15 min以上 | 肝肾安全性高，广谱适用 |
| 磷苯妥英 | 20 mg PE/kg（最大1500 mg） | 生理盐水稀释，输注速度≤150 mg PE/min | 替代苯妥英钠（组织损伤风险低） |
注意：避免卡马西平/奥卡西平用于全面性发作（加重肌阵挛/失神）
难治性阶段（>40分钟）
麻醉药物（需气管插管）
-
咪达唑仑：0.2 mg/kg负荷量 → 维持0.1–0.4 mg/kg/h
-
丙泊酚：2 mg/kg负荷量 → 维持1–10 mg/kg/h（警惕丙泊酚输注综合征）
-
目标：脑电图爆发抑制模式（维持24–48 h）
并发症管理
| 并发症 | 机制与风险 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 呼吸抑制 | 苯二氮䓬/巴比妥类药物抑制呼吸中枢 | 即刻气管插管，备用纳洛酮（阿片类药物联用时） |
| 低血压 | 丙戊酸/丙泊酚扩张血管 | 扩容（生理盐水），必要时升压药（去甲肾上腺素） |
| 横纹肌溶解 | 持续肌肉强直→肌红蛋白尿 | 水化（200 ml/h），碱化尿液（pH>6.5） |
| 代谢性酸中毒 | 无氧代谢增加、乳酸堆积 | 纠正缺氧，碳酸氢钠（pH<7.1时）<> |
鉴别诊断与误诊教训
需鉴别的疾病
-
假性癫痫持续状态：心因性非痫性发作（发作时睁眼、躲避动作，EEG正常）
-
代谢性脑病：肝性脑病（扑翼样震颤）、低血糖（出汗、心动过速）
-
中毒：五羟色胺综合征（肌阵挛+自主神经亢进）、抗胆碱能药物中毒
误诊漏诊案例与教训
| 案例 | 错误原因 | 纠正措施 |
|---|---|---|
| SSE误诊为意识障碍 | 未行EEG，忽略轻微眼睑/手指抽动 | 所有不明原因昏迷者需24h EEG监测 |
| NCSE被镇静掩盖 | 使用肌松剂后未监测EEG | 麻醉治疗期持续脑电监测 |
| 低血糖抽搐按SE治疗无效 | 未查血糖即用苯二氮䓬 | 初始评估必查血糖（指尖血+静脉血） |
随访与预后
-
EEG监测：NCSE/SSE患者每24小时复查EEG至正常
-
病因治疗：感染用抗病毒/抗菌药，肿瘤手术，代谢紊乱纠正
-
长期管理：出院前调整ASM方案（血药浓度达标），遗传性癫痫综合征基因筛查
编写审核：经神经内科、急诊科、ICU三科专家复核（2025年8月）
参考文献：AES 2023指南、ILAE共识、中国《终止癫痫持续状态发作专家共识》（2022），《儿童癫痫持续状态诊断治疗中国专家共识》（2022）
本手册基于最新循证证据制定，临床操作需结合患者个体情况调整。急诊科应备齐SE急救车（含苯二氮䓬、EEG设备），定期开展模拟培训。
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