51岁女性患者肾功能不全万古霉素个体化用药方案

51岁女性患者万古霉素个体化用药方案

51岁女性 | 60kg

血肌酐263 μmol/L (2.97 mg/dL)

CrCl ≈21.2 mL/min (重度肾功能不全)

剂量计算与调整依据

肌酐清除率(CrCl)估算

采用Cockcroft-Gault公式：

CrCl(女性) = [体重(kg) × (140 – 年龄) × 0.85] / [72 × Scr(mg/dL)]

本例计算: [60 × (140-51) × 0.85] / [72 × 2.97] ≈ 21.2 mL/min

属重度肾功能不全

万古霉素剂量计算

万古霉素维持剂量公式(CrCl<30 ml="">

维持量(mg/日) ≈ 15 × CrCl

维持量: 15 × 21.2 ≈ 318 mg/日 (四舍五入至 300 mg/日)

负荷剂量(重症感染): 15 mg/kg × 60 kg = 900 mg

具体给药方案

阶段	剂量与用法	关键说明
第1日	900 mg，静滴 ≥60分钟	避免快速输注，防"红人综合征"
第2日起	300 mg q24h，静滴 ≥60分钟	每日总剂量不超过300 mg
透析日	血液透析后补充 300 mg	透析会清除药物，需透析后给药

输注配置说明

300 mg剂量配置: 先用10 mL注射用水溶解，再用100 mL生理盐水/5%葡萄糖稀释至≤5 mg/mL
滴注要求: 时间严格≥60分钟，速度≤10 mg/min

血药浓度监测(TDM)要求

目标范围

谷浓度(下次给药前)

10-15 μg/mL

(重症感染可放宽至15-20 μg/mL)

峰浓度(输注结束1-2小时)

25-40 μg/mL

监测时机

首剂后48-72小时测首次谷浓度

调整剂量后或肾功能波动时立即复查

注意事项与风险防控

肾毒性预防

避免联用氨基糖苷类、利尿剂等肾毒性药物
监测尿量、Scr、BUN，若Scr上升＞50%需停药

耳毒性监测

询问听力史，出现耳鸣、眩晕立即评估

特殊警告

禁忌快速静滴(＞10 mg/min)，可能致低血压或心脏骤停
药液外渗可致组织坏死，确保静脉通路通畅

剂量调整建议

若谷浓度

<10>
若谷浓度>20 μg/mL，需减量或延长给药间隔

指南依据摘要

2020年IDSA指南

CrCl<30 ml="">

中国万古霉素专家共识

重度肾损者(CrCl 10-30 mL/min)维持量=15×CrCl，谷浓度10-20 μg/mL

综合建议

该患者CrCl 21.2 mL/min，必须个体化调整+强化TDM。若血药浓度未达标(如谷浓度<10>20 μg/mL，需减量或延长给药间隔。