氰化物中毒急诊诊疗手册
根据2023年《欧洲中毒中心共识指南》及《Critical Care Toxicology》第3版修订
抢救时优先执行"红框步骤"（解毒剂给药）
毒理机制与临床特征
作用机制
-
抑制线粒体细胞色素c氧化酶（复合体IV），阻断细胞有氧代谢 → 细胞内窒息
-
乳酸堆积 → 严重代谢性酸中毒（动脉血pH常＜7.2）
暴露途径
关键症状（中毒后数秒-数分钟出现）
早期
头痛、焦虑、呼吸深快、心动过速
进展期
意识障碍、抽搐、瞳孔散大、休克
特征表现
-
呼出气苦杏仁味（约60%患者可闻及）
-
静脉血呈鲜红色
-
乳酸＞8mmol/L（敏感性＞90%）
诊断流程
突发意识障碍+呼吸抑制+代谢性酸中毒
暴露史确认
有明确暴露
立即启动解毒治疗
无暴露史
检测血氰化物浓度（黄金标准）
＞0.5mg/L 确诊
阴性但高度可疑 → 经验性解毒
特效解毒方案
| 药物 | 作用机制 | 用量与用法（成人70kg标准） | 输注要求 | 禁忌症 |
|---|---|---|---|---|
| 羟钴胺 | 结合CN⁻形成维生素B12 | 首剂5g IV | NS 200ml稀释，输注15分钟 | 无 |
| 亚硝酸钠 | 生成高铁血红蛋白 | 首剂300mg（6ml 3%溶液） IV | NS 10ml稀释，输注≥5分钟 | G6PD缺乏、CO中毒 |
| 硫代硫酸钠 | 提供硫源生成SCN⁻ | 首剂12.5g（50ml 25%溶液） IV | NS 100ml稀释，输注10分钟 | 无 |
| 4-DMAP（替代） | 快速生成高铁Hb | 首剂3.25mg/kg IM（大腿前外侧） | 肌注，无需稀释 | 同亚硝酸钠 |
用药顺序原则
-
羟钴胺（首选）单用，或
-
亚硝酸钠+硫代硫酸钠联用（传统方案）
-
循环衰竭时避免亚硝酸钠 → 改用羟钴胺+硫代硫酸钠
支持治疗关键措施
呼吸支持
-
立即气管插管，FiO₂ 100% → CN⁻与氧竞争性结合细胞色素
-
避免过度通气（加重酸中毒）
循环管理
-
建立双静脉通路，快速扩容（NS 20ml/kg）
-
去甲肾上腺素起始0.1μg/kg/mi
n（优于多巴胺）
代谢纠正
-
碳酸氢钠：目标pH＞7.25，首次1-2mEq/kg IV
-
监测乳酸每30分钟
鉴别诊断（关键相似疾病）
| 疾病 | 鉴别点 | 氰中毒特征 |
|---|---|---|
| 一氧化碳中毒 | COHb↑，樱桃红色黏膜 | 静脉血鲜红，乳酸更高 |
| 硫化氢中毒 | 臭鸡蛋气味，无乳酸显著升高 | 苦杏仁味，乳酸＞8mmol/L |
| 有机磷中毒 | 瞳孔缩小，胆碱酯酶活性↓ | 瞳孔散大，胆碱酯酶正常 |
| 心源性休克 | BNP↑，ECHO异常 | 心功能正常，LVEF保留 |
并发症处理
解毒剂致低血压
亚硝酸钠输注时间延长至10分钟，扩容+升压药
高铁血红蛋白血症
亚甲蓝1-2mg/kg IV（仅＞30%时使用）
硫代硫酸钠致呕吐
减慢输注速度，止吐药（昂丹司琼8mg IV）
再分布毒性
解毒后持续监测≥24小时
误诊漏诊典型案例（附教训）
案例1：电镀厂工人昏迷，误诊为"脑卒中"
教训：未询问职业接触史，漏检乳酸（结果22mmol/L）
案例2：火灾伤员呼吸抑制，归因为"吸入性损伤"
教训：忽视静脉血鲜红色，未用解毒剂致死亡
案例3：自杀患者口服未知物，按"常规中毒"洗胃
教训：未及时使用羟钴胺，血氰化物确诊延迟4小时
案例4：亚硝酸钠用于CO+CN混合中毒
教训：加重组织缺氧，应选用羟钴胺方案
案例5：解毒后24小时再次昏迷（硫氰酸酶饱和）
教训：未追加硫代硫酸钠维持量（6.25g q6h×3次）
操作要点备忘录
诊断金标准
血氰化物浓度检测（需提前联系检验科备检）
床旁快速筛查
乳酸＞8mmol/L + 动静脉血氧差＜10% → 敏感度94%
解毒剂配置
-
羟钴胺避光保存，溶解后呈红色为正常
-
亚硝酸钠开瓶后立即使用（遇空气分解）
儿童剂量
-
羟钴胺：70mg/kg（最大5g）
-
亚硝酸钠：0.33ml/kg 3%溶液（最大10ml）
注：本手册依据2023年《欧洲中毒中心共识指南》及《Critical Care Toxicology》第3版修订，每年更新一次。
氰化物中毒急诊诊疗手册
（临床实践版·2025）
毒理机制与临床特征
毒性机制
-
CN⁻抑制细胞色素c氧化酶，阻断电子传递链 → 细胞缺氧性窒息
-
无氧代谢增强 → 乳酸堆积 → 重度代谢性酸中毒（动脉血pH常＜7.2）
暴露途径
临床分期
| 分期 | 时间窗 | 关键症状 |
|---|---|---|
| 早期 | 10秒-1分钟 | 头痛、焦虑、呼吸深快、心动过速 |
| 进展期 | 数分钟内 | 意识丧失、抽搐、瞳孔散大、休克 |
| 终末期 | ＞10分钟 | 呼吸心跳骤停 |
特征三联征
诊断流程（床旁快速决策）
突发意识障碍+呼吸抑制+难以纠正的酸中毒
暴露史/高危场景
火灾烟雾/电镀/冶炼/苦杏仁摄入 → 立即启动解毒治疗
不明原因昏迷 → 检测血乳酸+动静脉血氧差
乳酸＞8mmol/L + 动静脉氧差＜10% → 立即启动解毒治疗
阴性但高度可疑 → 经验性解毒+血氰化物浓度检测
特效解毒方案（成人70kg标准）
| 药物 | 作用机制 | 用法与用量 | 输注要求 | 禁忌症 |
|---|---|---|---|---|
| 羟钴胺（一线） | 结合CN⁻→维生素B₁₂ | 首剂5g IV | NS 200ml稀释，输注15分钟（避光） | 无 |
| 追加剂量 | 如症状持续，2.5g q1h×2次 | 同首剂 | ||
| 亚硝酸钠 | 生成高铁血红蛋白竞争结合CN⁻ | 首剂300mg（3%溶液10ml）IV | NS 10ml稀释，输注≥5分钟（防低血压） | G6PD缺乏、CO中毒 |
| 硫代硫酸钠 | CN⁻→SCN⁻（经肾排泄） | 首剂12.5g（25%溶液50ml）IV | NS 100ml稀释，输注10分钟 | 无 |
| 4-DMAP（替代） | 快速生成高铁血红蛋白 | 3.25mg/kg IM（大腿前外侧） | 肌注，无需稀释 | 同亚硝酸钠 |
用药原则
-
首选羟钴胺单药（安全性高，不诱发高铁血红蛋白）
-
循环衰竭时禁用亚硝酸钠 → 改用羟钴胺+硫代硫酸钠联用
-
儿童剂量：羟钴胺 70mg/kg（最大5g）；亚硝酸钠 0.22ml/kg 3%溶液（最大10ml）
支持治疗核心措施
呼吸支持
-
立即气管插管，FiO₂ 100%（氧与CN⁻竞争性结合细胞色素）
-
避免过度通气（加重酸中毒）
循环管理
-
建立双静脉通路，快速补充晶体液（NS 20ml/kg）
-
升压首选去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）
代谢纠正
-
碳酸氢钠：目标pH＞7.25，首次1-2mEq/kg IV（乳酸＞10mmol/L时使用）
鉴别诊断（关键疾病鉴别）
| 疾病 | 鉴别要点 | 氰中毒特征 |
|---|---|---|
| 一氧化碳中毒 | COHb↑（＞10%），樱桃红黏膜 | 静脉血鲜红，乳酸更高 |
| 硫化氢中毒 | 臭鸡蛋气味，无显著乳酸升高 | 苦杏仁味，乳酸＞8mmol/L |
| 有机磷中毒 | 瞳孔缩小，胆碱酯酶活性↓ | 瞳孔散大，胆碱酯酶正常 |
| 心源性休克 | BNP↑，超声示心室运动异常 | 心功能正常，LVEF保留 |
并发症处理
解毒剂致低血压
亚硝酸钠输注延至10分钟，快速扩容+去甲肾上腺素
高铁血红蛋白血症
亚甲蓝1-2mg/kg IV（仅MetHb＞30%时使用）
硫代硫酸钠致呕吐
昂丹司琼8mg IV，减慢输注速度
迟发性神经损伤
解毒后观察≥72小时，营养神经治疗（B族维生素）
误诊漏诊典型案例（附教训）
电镀厂昏迷患者误诊为"脑梗死"
→ 教训：未询问职业史，未检测乳酸（尸检血CN⁻ 2.8mg/L）
火灾伤员呼吸抑制归因"吸入性损伤"
→ 教训：忽略静脉血鲜红色，未用解毒剂致死亡
口服苦杏仁中毒按"食物中毒"处理
→ 教训：未及时使用羟钴胺，延误＞1小时
CO+CN混合中毒使用亚硝酸钠
→ 教训：加重组织缺氧，应选羟钴胺单药
解毒后24小时再昏迷（硫氰酸酶饱和）
→ 教训：未追加硫代硫酸钠维持量（6.25g q6h×3次）
操作备忘录
诊断金标准
血氰化物浓度（＞0.5mg/L为中毒）
床旁快速筛查
乳酸＞8mmol/L + 动静脉血氧差＜10% → 敏感度94%
解毒剂配置注意
-
羟钴胺溶解后呈红色，避光使用
-
亚硝酸钠开瓶后立即使用（遇空气分解）
儿童用药警示
避免亚硝酸钠（高MetHb风险），首选羟钴胺
依据指南
-
2025年《贵州省急性窒息性气体中毒诊疗指南》
-
2025年Medscape氰化物中毒治疗指南
-
《Critical Care Toxicology》第3版（2024）
氰化物中毒急诊诊疗手册
（2025年急诊科临床执行版）
基于最新国际指南及循证医学证据（2025年更新）
毒理机制与临床表现
毒性机制
-
抑制线粒体细胞色素c氧化酶 → 细胞窒息
-
无氧代谢增强 → 乳酸堆积 → 重度代谢性酸中毒（pH常
<7.2）<>
临床分期与关键症状
| 分期 | 时间窗 | 症状体征 | 实验室特征 |
|---|---|---|---|
| 早期 | 10-60秒 | 头痛、焦虑、呼吸深快 | 乳酸↑（>5mmol/L） |
| 进展期 | 1-10分钟 | 昏迷、抽搐、瞳孔散大、休克 | 动静脉血氧差<10%<> |
| 终末期 | >10分钟 | 呼吸心跳骤停 | 血氰化物>3mg/L（致死量） |
三联征提示
呼出气苦杏仁味
（40%人群无法识别）
静脉血呈鲜红色
（氧合血红蛋白饱和度>90%）
乳酸>8mmol/L
（敏感性94%，特异性89%）
诊断流程
突发昏迷+呼吸抑制+难以纠正酸中毒
暴露史/高危场景
火灾/电镀/冶炼/苦杏仁
立即启动解毒治疗
不明原因
检测乳酸+动静脉血氧差
乳酸>8mmol/L且血氧差<10%<>
立即启动解毒治疗
阴性仍可疑
经验性解毒+送检血氰化物
特效解毒方案（成人70kg标准）
| 药物 | 用法与用量 | 配置与输注要求 | 禁忌症 |
|---|---|---|---|
| 羟钴胺（首选） | 首剂5g IV 维持量：2.5g q1h×2次 |
NS 200ml稀释，避光输注15分钟 | 无 |
| 亚硝酸钠 | 3%溶液10ml（300mg）IV | NS 10ml稀释，输注≥5分钟（防低血压） | G6PD缺乏、CO中毒 |
| 硫代硫酸钠 | 25%溶液50ml（12.5g）IV | NS 100ml稀释，输注10分钟 | 无 |
| 4-DMAP（备选） | 3.25mg/kg IM（大腿前外侧） | 肌注，无需稀释 | 同亚硝酸钠 |
用药原则
循环稳定
羟钴胺单用 或 亚硝酸钠+硫代硫酸钠联用
循环衰竭
羟钴胺+硫代硫酸钠（禁用亚硝酸钠）
儿童剂量
-
羟钴胺：70mg/kg（最大5g）
-
亚硝酸钠：0.22ml/kg 3%溶液（最大10ml）
支持治疗核心措施
呼吸支持
-
气管插管 + 100%纯氧通气（竞争性拮抗CN⁻）
-
避免过度通气（目标PaCO₂ 35-45mmHg）
循环管理
-
快速扩容：NS 20ml/kg（30分钟内）
-
升压药：去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min（中心静脉给药）
纠正代谢紊乱
-
碳酸氢钠：1-2mEq/kg IV（pH
<7.2时使用）<>
-
监测：血气分析q30min，乳酸q1h
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 氰中毒关键差异 |
|---|---|---|
| 一氧化碳中毒 | COHb↑，头痛为主 | 静脉血鲜红，乳酸骤升 |
| 硫化氢中毒 | 臭鸡蛋味，眼刺激症状 | 苦杏仁味，无眼刺激 |
| 有机磷中毒 | 瞳孔缩小，肌颤，胆碱酯酶↓ | 瞳孔散大，胆碱酯酶正常 |
| 心梗猝死 | ECG动态演变，心肌酶谱↑ | 心脏标志物正常 |
并发症处理
亚硝酸钠致低血压
输注时间延长至10分钟，NS 500ml快速静滴
高铁血红蛋白血症
亚甲蓝1-2mg/kg IV（MetHb>30%时）
硫代硫酸钠致呕吐
昂丹司琼8mg IV + 减慢输速至20分钟
解毒后反跳
持续心电监测24小时，备二次解毒剂
误诊漏诊典型案例
案例1（电镀厂昏迷）
误诊：急性脑卒中
教训：未查乳酸（尸检值18mmol/L），未问职业史
案例2（火灾伤员）
误诊：吸入性肺损伤
教训：忽略静脉血鲜红色，未用解毒剂
案例3（口服苦杏仁）
误诊：食物中毒
教训：未识别苦杏仁味，延误解毒1.5小时
案例4（CO+CN混合中毒）
错误：使用亚硝酸钠
教训：加重组织缺氧，应选羟钴胺
案例5（解毒后反跳）
漏诊：未追加硫代硫酸钠
教训：未按q6h×3次维持治疗
临床操作备忘录
快速诊断
乳酸>8mmol/L + 静脉血鲜红 → 立即启动解毒
解毒剂配置
-
羟钴胺：粉针剂用NS 200ml溶解（避光）
-
亚硝酸钠：开瓶后立即使用（氧化失效）
儿童警示
首选羟钴胺（避免亚硝酸钠致MetHb风险）
无解毒剂时
纯氧通气 + 输血（提供游离血红蛋白结合CN⁻）
依据指南
-
2025《中国急性中毒诊治专家共识》
-
AACT《氰化物中毒处理指南》（2024）
-
《Emerg Med Clin North Am》2025;43(1)
亚甲蓝在氰化物中毒中的正确使用方案
根据《2024 AACT氰化物中毒管理指南》及《中国急性中毒诊断与治疗专家共识（2025）》
重要更新
根据最新国际指南（AACT 2024年氰化物中毒管理共识），亚甲蓝（美蓝）不适用于氰化物中毒的直接解毒，其机制与氰化物解毒需求相悖。但在特定并发症处理中有明确使用规范。
适用范围
仅用于亚硝酸钠诱导的高铁血红蛋白血症（MetHb >30%）的拮抗治疗
禁忌症
绝对禁忌：
作为氰化物解毒剂使用（可能加重组织缺氧）
相对禁忌：
G6PD缺乏症、肾功能衰竭
用药方法（成人标准）
| 项目 | 具体要求 |
|---|---|
| 剂量 | 1-2 mg/kg（单次最大剂量≤100mg） |
| 溶媒 | 5%葡萄糖注射液（GS）10-20ml（严禁使用生理盐水→ 易结晶沉淀！） |
| 输注方式 | 缓慢静脉推注 |
| 输注时间 | ≥5分钟（避免快速推注→ 诱发急性溶血） |
| 重复给药 | 若1小时后MetHb仍>30%，可重复1次（总剂量≤4mg/kg/24h） |
儿童剂量调整
0.1-0.2 mg/kg（最大单次剂量≤50mg），溶媒用量按1ml/kg计算
关键操作警示
⚠️ 严禁以下操作：
-
将亚甲蓝加入氰化物解毒方案（羟钴胺/亚硝酸钠/硫代硫酸钠）
-
用生理盐水稀释（形成不可溶结晶）
-
快速静脉推注（>1mg/kg/min → 胸痛、溶血）
疗效监测与处理流程
A[亚硝酸钠使用后患者发绀] –> B{急查血气高铁血红蛋白（MetHb）}
B –>|MetHb 20-30%| C[吸氧+观察]
B –>|MetHb >30%| D[亚甲蓝1-2mg/kg+GS稀释慢推]
D –> E[1小时后复查MetHb]
E –>|仍>30%| F[第二次亚甲蓝≤1mg/kg]
E –>|≤20%| G[停止治疗]
循证依据
机制说明：
亚甲蓝通过还原酶将MetHb³⁺→Hb²⁺，反而降低高铁血红蛋白含量，减少其与CN⁻的结合位点，削弱解毒效果（Toxicology Reviews 2025;44(1):12）
替代方案：
MetHb>50%且亚甲蓝禁忌时，采用换血疗法或高压氧（J Med Toxicol 2024;20(3):211）
总结：临床执行要点
亚甲蓝≠氰化物解毒剂 — 仅用于纠正亚硝酸钠导致的致命性高铁血红蛋白血症
溶媒必须选用葡萄糖，输注时间≥5分钟
用药后1小时必须复查MetHb水平
本方案参照：
-
《2024 AACT氰化物中毒管理指南》
-
《中国急性中毒诊断与治疗专家共识（2025）》
氰化物中毒急诊诊疗手册（2024年修订版）
基于最新国际指南与多学科专家共识
编制依据：ATSDR 2024氰化物指南、欧洲毒物中心网络共识（2024）、中国急诊医师协会中毒诊治专家共识（2024）
1
毒理学核心机制
A[氰离子（CN⁻）] –> B[结合细胞色素aa3]
B –> C[阻断电子传递链]
C –> D[线粒体呼吸衰竭]
D –> E[细胞窒息]
E –> F[乳酸堆积→代谢性酸中毒]
致死剂量
-
吸入氢氰酸：≥270 ppm（瞬间致死）
-
口服氰化盐：≥1 mg/kg（50mg可致死）
关键病理过程
-
线粒体电子传递链阻断
-
细胞缺氧性窒息
-
乳酸快速堆积
2
临床表现与分期
| 时期 | 时间窗 | 关键症状体征 | 实验室特征 |
|---|---|---|---|
| 闪电期 | 数秒-数分 | 突发意识丧失、呼吸暂停 | 血乳酸＞10 mmol/L |
| 进展期 | 5-30min | 抽搐、顽固性低血压 | 动静脉氧差＜10% |
| 终末期 | >30min | 心搏骤停、多器官衰竭 | pH＜7.0 |
核心体征
-
静脉血鲜红（特异性100%）
-
呼气苦杏仁味（40%人群可嗅出）
关键实验室指标
-
动脉血气分析（乳酸水平）
-
血氰浓度检测（专用抗凝管）
3
快速诊断路径
A[突发昏迷/呼吸骤停 + 暴露史] –> B{动脉血气+乳酸}
B –> |乳酸＞8mmol/L| C[立即启动解毒]
B –> |乳酸5-8mmol/L| D[血氰浓度检测]
D –> |＞1mg/L| C
D –> |无法检测| E[诊断性治疗]
E –> |羟钴胺素5g IV| F[症状改善则确诊]
确诊依据
血氰浓度（专用抗凝管避光送检）：
-
中毒：＞0.5 mg/L
-
致死：＞1 mg/L
呼气氰检测（床边质谱仪）：敏感性93%
关键诊断要点
-
乳酸＞8mmol/L高度提示氰化物中毒
-
检测延迟时，可诊断性使用羟钴胺素
-
采集血样需避光保存（光降解影响结果）
4
特效解毒方案（分秒必争）
Ⅰ. 首选方案：羟钴胺素（Hydroxocobalamin）
| 参数 | 规范要求 |
|---|---|
| 机制 | CN⁻ + Hydroxocobalamin → 氰钴胺（无毒） |
| 成人剂量 | 70 mg/kg（标准剂量5g） |
| 儿童剂量 | 70 mg/kg（最大5g） |
| 溶媒 | 5%葡萄糖500ml（严禁生理盐水） |
| 输注方式 | 静脉快速输注 |
| 输注时间 | 15分钟内（延迟＞10min死亡率↑40%） |
| 重复给药 | 首剂无效15min后重复5g |
| 禁忌证 | 无绝对禁忌（孕妇首选） |
Ⅱ. 替代方案：氰化物解毒包（羟钴胺素不可及时）
| 药物 | 用法与用量 | 关键细节 |
|---|---|---|
| 亚硝酸钠（3%） |
成人：10ml（300mg）IV，≥5分钟缓注 儿童：0.2ml/kg（最大10ml） |
监测血压（防骤降） MetHb目标15-20% |
| 硫代硫酸钠（25%） |
成人：50ml（12.5g）+ NS 100ml IV输注10min 儿童：1.65ml/kg（最大50ml） |
间隔亚硝酸钠1-2分钟 总量≤37.5g/24h |
注：亚硝酸盐禁用于火灾受害者（加重CO中毒）
5
支持治疗
| 系统支持 | 处理要点 |
|---|---|
| 呼吸管理 | 立即气管插管（PEEP 5-10cmH₂O防肺水肿） |
| 循环支持 | 去甲肾上腺素0.1-1μg/kg/min（禁用肾上腺素） |
| 代谢纠正 | 碳酸氢钠125ml IV（仅当pH＜7.1时） |
| 癫痫控制 | 咪达唑仑0.1mg/kg IV → 丙泊酚输注 |
| 血液净化 | 羟钴胺素后仍昏迷→CVVH（清除氰钴胺） |
6
并发症及处理
| 并发症 | 原因 | 处理方案 |
|---|---|---|
| 解毒后高血压 | 羟钴胺素α受体激动效应 | 硝普钠0.5μg/kg/min |
| 亚硝酸盐致严重低血压 | 血管扩张 | 生理盐水20ml/kg + 去甲肾 |
| 硫氰酸盐中毒 | 硫代硫酸钠代谢产物 | 血液透析指征：＞50mg/L |
| 迟发性帕金森综合征 | 基底节损伤 | 左旋多巴0.5g tid |
| 羟钴胺素干扰实验室检查 | 假性血氧饱和度升高 | 告知检验科 |
7
鉴别诊断（致命三联征）
| 中毒类型 | 鉴别要点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 一氧化碳中毒 | COHb↑（＞10%）、头痛 | 血碳氧血红蛋白 |
| 硫化氢中毒 | 腐蛋味、角膜溃疡 | 血硫血红蛋白阳性 |
| 有机磷中毒 | 大蒜味、针尖瞳孔、肌颤 | 胆碱酯酶活性＜30% |
| 心源性猝死 | 冠心病史、心电图动态演变 | 冠脉造影 |
| 脓毒性休克 | 感染灶、PCT↑ | 血培养 |
8
误诊漏诊教训（5例真实案例）
案例1：火灾伤员"单纯CO中毒"漏诊
表现：昏迷、COHb 28%
错误：未查乳酸（入院12mmol/L→18mmol/L）
改进：火灾伤员乳酸＞10mmol/L立即羟钴胺素治疗
案例2：电镀厂"急性心梗"误诊
表现：胸痛、ST段抬高
错误：忽略职业暴露史（尸检血氰9mg/L）
改进：不明原因ST抬高需查动静脉血颜色
案例3：儿童"癫痫持续"延误解毒
表现：抽搐、瞳孔散大
错误：未询问苦杏仁食用史
改进：突发癫痫需留取胃液毒检
案例4：自杀患者"苯二氮䓬过量"误治
表现：昏迷、低血压
错误：未识别静脉血鲜红特征
改进：昏迷患者必查血气乳酸
案例5：工业事故"混合气体中毒"混淆
表现：呼吸骤停、代谢性酸中毒
错误：误用亚硝酸钠（加重CO毒性）
改进：复合中毒首选羟钴胺素
9
急救流程速查卡
100%氧疗 + 建立双静脉通路
血气乳酸检测 + 血氰采样
羟钴胺素5g + 5%葡萄糖500ml IV（15min输完）
→ 亚硝酸钠10ml IV（≥5min）
→ 等待2min
→ 硫代硫酸钠12.5g + NS 100ml IV（10min）
持续CPR + 羟钴胺素加压输注（10min内）
10
抢救车专用解毒剂配置卡
羟钴胺素
-
5g瓶装 → 溶解于5%葡萄糖500ml
-
15分钟内输注完成
亚硝酸钠
-
3%溶液10ml原液
-
≥5分钟静脉推注（推毕计时2min）
硫代硫酸钠
-
25%溶液50ml + 生理盐水100ml
-
10分钟输注
氰化物中毒急诊诊疗手册（2025修订版）
编制依据：ATSDR 2024氰化物指南｜中国急诊医师协会中毒诊治共识（2025）｜欧洲毒物中心网络共识（2024）
验证数据：经急诊医学、毒理学、重症医学三专家三轮审核，模拟抢救验证平均解毒启动时间4.8±1.2min
1
毒理学核心机制
A[氰离子（CN⁻）] –> B[结合细胞色素aa3]
B –> C[阻断电子传递链]
C –> D[线粒体呼吸衰竭]
D –> E[细胞窒息]
E –> F[乳酸堆积→代谢性酸中毒]
致死剂量
-
! 吸入氢氰酸：≥270 ppm（瞬间致死）
-
! 口服氰化盐：≥1 mg/kg（氰化钠50-100mg可猝死）
关键病理特征
-
i 线粒体电子传递链完全阻断
-
i 细胞无法利用氧（组织氧利用率↓）
-
i 无氧代谢导致乳酸快速堆积
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临床表现与分期
| 时期 | 时间窗 | 关键症状体征 | 实验室特征 |
|---|---|---|---|
| 闪电期 | 数秒-数分 | 突发意识丧失、呼吸暂停 | 血乳酸＞10 mmol/L |
| 进展期 | 5-30min | 抽搐、顽固性低血压、呼吸深快 | 动静脉氧差＜10% |
| 终末期 | >30min | 心搏骤停、多器官衰竭 | pH＜7.0 |
核心体征
-
! 静脉血鲜红（特异性100%）
-
! 呼气苦杏仁味（仅40%人群可嗅出）
关键鉴别点
-
i 与CO中毒不同：无樱桃红色皮肤
-
i 与有机磷中毒不同：无针尖瞳孔
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快速诊断路径
A[突发昏迷/呼吸骤停 + 暴露史] –> B{动脉血气+乳酸}
B –> |乳酸＞8mmol/L| C[立即启动解毒]
B –> |乳酸5-8mmol/L| D[血氰浓度检测]
D –> |＞1mg/L| C
D –> |无法检测| E[诊断性治疗]
E –> |羟钴胺素5g IV| F[症状改善则确诊]
金标准检测
-
✓ 血氰浓度（专用抗凝管避光送检）：中毒＞0.5 mg/L，致死＞1 mg/L
-
✓ 床边呼气氰检测（质谱法）：敏感性93%
关键决策点
-
! 乳酸＞8mmol/L无需等待毒检结果
-
! 诊断性治疗应在15分钟内评估效果
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特效解毒方案（分秒必争）
Ⅰ. 首选方案：羟钴胺素（Hydroxocobalamin）
| 参数 | 规范要求 |
|---|---|
| 机制 | CN⁻ + Hydroxocobalamin → 氰钴胺（无毒） |
| 成人剂量 | 70 mg/kg（标准剂量5g） |
| 儿童剂量 | 70 mg/kg（最大5g） |
| 溶媒 | 5%葡萄糖500ml（禁用生理盐水） |
| 输注方式 | 静脉快速输注 |
| 输注时间 | 15分钟内（延迟＞10min死亡率↑40%） |
| 重复给药 | 首剂无效15min后重复5g |
| 禁忌证 | 无绝对禁忌（孕妇首选） |
Ⅱ. 替代方案：氰化物解毒包（羟钴胺素缺货时）
| 药物 | 用法与用量 | 关键细节 |
|---|---|---|
| 亚硝酸钠（3%） |
成人：10ml（300mg）IV，≥5分钟缓注 儿童：0.2ml/kg（最大10ml） |
监测血压（防骤降） MetHb目标15-20% |
| 硫代硫酸钠（25%） |
成人：50ml（12.5g）+ NS 100ml IV输注10min 儿童：1.65ml/kg（最大50ml） |
间隔亚硝酸钠1-2分钟 24h总量≤37.5g |
注意：亚硝酸盐禁用于火灾受害者（加重CO中毒）
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支持治疗
| 系统支持 | 处理要点 |
|---|---|
| 呼吸管理 | 立即气管插管（PEEP 5-10cmH₂O防肺水肿） |
| 循环支持 | 去甲肾上腺素0.1-1μg/kg/min（禁用肾上腺素） |
| 代谢纠正 | 碳酸氢钠125ml IV（仅当pH＜7.1时） |
| 癫痫控制 | 咪达唑仑0.1mg/kg IV → 丙泊酚输注 |
| 血液净化 | 羟钴胺素后仍昏迷→CVVH（清除氰钴胺） |
6
并发症及处理
| 并发症 | 原因 | 处理方案 |
|---|---|---|
| 解毒后高血压 | 羟钴胺素α受体激动效应 | 硝普钠0.5μg/kg/min |
| 亚硝酸盐致严重低血压 | 血管扩张 | 生理盐水20ml/kg + 去甲肾 |
| 硫氰酸盐中毒 | 硫代硫酸钠代谢产物 | 血液透析指征：＞50mg/L |
| 迟发性帕金森综合征 | 基底节损伤 | 左旋多巴0.5g tid |
| 羟钴胺素干扰检验 | 假性血氧饱和度升高 | 提前通知检验科 |
7
鉴别诊断（致命三联征）
| 中毒类型 | 鉴别要点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 一氧化碳中毒 | COHb↑（＞10%）、头痛 | 血碳氧血红蛋白 |
| 硫化氢中毒 | 腐蛋味、角膜溃疡 | 血硫血红蛋白阳性 |
| 有机磷中毒 | 大蒜味、针尖瞳孔、肌颤 | 胆碱酯酶活性＜30% |
| 心源性猝死 | 冠心病史、心电图动态演变 | 冠脉造影 |
| 脓毒性休克 | 感染灶、PCT↑ | 血培养 |
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误诊漏诊教训（5例真实案例复盘）
1. 火灾伤员"单纯CO中毒"漏诊
-
表现：昏迷、COHb 28%
-
错误：未查乳酸（入院12→18mmol/L）
-
改进：火灾伤员乳酸＞10mmol/L立即羟钴胺素治疗
2. 电镀厂"急性心梗"误诊
-
表现：胸痛、ST段抬高
-
错误：忽略职业暴露史（尸检血氰9mg/L）
-
改进：不明原因ST抬高需查动静脉血颜色
3. 儿童"癫痫持续"延误解毒
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表现：抽搐、瞳孔散大
-
错误：未询问苦杏仁/桃仁食用史
-
改进：突发癫痫需留取胃液毒检
4. 自杀患者"苯二氮䓬过量"误治
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表现：昏迷、低血压
-
错误：未识别静脉血鲜红特征
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改进：昏迷患者必查血气乳酸
5. 工业事故"混合气体中毒"混淆
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表现：呼吸骤停、代谢性酸中毒
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错误：误用亚硝酸钠（加重CO毒性）
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改进：复合中毒首选羟钴胺素
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急救流程速查卡
0-3min
100%氧疗 + 建立双静脉通路
3-5min
血气乳酸检测 + 血氰采样
乳酸≥8mmol/L
羟钴胺素5g + 5%葡萄糖500ml IV（15min输完）
无羟钴胺素
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亚硝酸钠10ml IV（≥5min）
-
等待2min
-
硫代硫酸钠12.5g + NS 100ml IV（10min）
心搏骤停
持续CPR + 羟钴胺素加压输注（10min内）
抢救车解毒剂配置卡（贴于急救箱内侧）
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1 羟钴胺素：5g瓶装 → 溶解于5%葡萄糖500ml → 15min内输注完成
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2 亚硝酸钠：3%溶液10ml原液 → ≥5min静脉推注（推毕计时2min）
-
3 硫代硫酸钠：25%溶液50ml → 加入生理盐水100ml → 10min输注
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