肾小球滤过屏障（足细胞、基底膜、内皮细胞）受损，导致大量蛋白尿（>3.5g/24h）。 微小病变肾病（MCD，儿童常见） 膜性肾病（MN，成人最常见） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 老年 糖尿病肾病、肿瘤（如多发性骨髓瘤） 青年 系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎 儿童 过敏性紫癜、遗传性肾病 大量蛋白尿 >3.5g/24h 低白蛋白血症 血清白蛋白<30g> 高脂血症 胆固醇、甘油三酯↑ 水肿 双下肢、阴囊、腹水 血栓栓塞 D-二聚体↑（高凝状态），深静脉血栓风险高（需排查肺栓塞） 急性肾损伤 有效血容量不足或肾间质水肿 感染 免疫球蛋白丢失致免疫力下降 心功能不全 水钠潴留加重心脏负荷，心包积液可致低氧血症 尿蛋白 >3.5g/24h 血清白蛋白 <30g> 水肿 临床表现 高脂血症 实验室检查 限盐 <3g> 利尿 呋塞米40-80mg IV + 托拉塞米10-20mg口服（联用白蛋白可增强效果） 降压 ACEI/ARB（如缬沙坦80mg qd）优先，目标BP<130> 降脂 他汀类（阿托伐他汀20mg qn） 膜性肾病 一线：利妥昔单抗（375mg/m² IV 每周×4次） 替代方案：环孢素A（3-5mg/kg/d）或他克莫司（0.05-0.1mg/kg/d） FSGS/MCD 糖皮质激素：泼尼松1mg/kg/d×4-8周，渐减量 激素耐药者：钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司） 抗凝 D-二聚体>1mg/L且白蛋白<25g> 抗感染 避免预防性抗生素，但疑似感染时需早期经验性覆盖（如头孢三代） 营养支持 蛋白摄入0.8-1.0g/kg/d（过量加重蛋白尿） 性别/年龄：男性，62岁 主诉："双下肢水肿加重2周，气促3天"入院 既往史：膜性肾病病史3年（未规律治疗）；高血压10年，控制不佳；慢性心衰（LVEF 45%） 2周前水肿蔓延至阴囊，尿量减少（ <800ml> 3天前夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，SpO₂ 90%（未吸氧） 生命体征 BP 170/100mmHg，HR 110bpm，RR 24次/分 水肿 双下肢凹陷性水肿（+++），阴囊水肿，腹水征（+） 心肺 颈静脉怒张，双肺底湿啰音 纠正低氧血症 无创通气（BiPAP模式），目标SpO₂≥95% 利尿减轻心脏负荷 呋塞米60mg IV + 托拉塞米20mg口服，每日1次；输注20%白蛋白50g（输注后呋塞米40mg IV加强利尿） 抗凝治疗 D-二聚体显著升高但无血栓证据：依诺肝素60mg SC q12h（按1mg/kg调整） 免疫抑制方案 利妥昔单抗500mg IV（第1天、第15天各1次）——针对膜性肾病 心肾综合征管理 降压：硝酸甘油泵入（5-20μg/kg/min），过渡至沙库巴曲缬沙坦50mg bid；限液：每日入量<1000ml> 预防栓塞 监测D-二聚体，抗凝维持至白蛋白>30g/L 营养支持 低盐优质蛋白饮食（0.8g/kg/d），补充维生素D₃ 800IU/d 心源性肺水肿（心衰加重）为主因，少量心包积液（ <100ml）非主要矛盾<> 需排除肺栓塞（本例D-二聚体↑但静脉超声阴性，CTPA未做——若氧合恶化需紧急排查） KDIGO 2025建议：白蛋白 <25g>1mg/L即启动抗凝 本例选择依诺肝素（非华法林）——避免与免疫抑制剂相互作用 膜性肾病合并心衰，避免使用钙调磷酸酶抑制剂（加重水钠潴留），利妥昔单抗更安全 肾内科（调整免疫方案）、心内科（优化心衰治疗）、重症医学科（呼吸支持）共同管理 肾病综合征急性期死亡主因为血栓栓塞和感染。D-二聚体>4mg/L即使无血栓症状，仍需积极抗凝；水肿合并低氧血症时，需优先鉴别心衰/肺栓塞肾病综合征诊疗指南与复杂病例分析（2025 KDIGO指南更新）
一、肾病综合征诊疗指南
病因与发病机制
核心病理改变
原发性病因
继发性病因
临床表现
典型"三高一低"
并发症
诊断与鉴别诊断
诊断标准（需全部满足）
鉴别诊断流程
疾病
关键鉴别点
肝硬化腹水
无大量蛋白尿，肝功能异常
心力衰竭
NT-proBNP↑，心超示EF↓
继发性肾病综合征
如SLE（抗核抗体+）、糖尿病（血糖↑）
肾静脉血栓
突发腰痛，肾静脉超声/CT阳性
治疗原则（2025 KDIGO更新要点）
一般治疗
免疫抑制治疗（根据病理类型）
并发症防治
二、复杂病例分析（成人肾病综合征合并多系统衰竭）
病例摘要
基本信息
现病史
查体
辅助检查
项目
结果
尿蛋白定量
8.2g/24h
血清白蛋白
18g/L
D-二聚体
4.2mg/L（参考值<0.5）<>
NT-proBNP
3500pg/ml
心超
LVEF 40%，少量心包积液
双下肢静脉超声
无血栓
动脉血气
pH 7.32，PaO₂ 55mmHg（低氧血症）
诊治经过
第一阶段（急诊抢救）
第二阶段（病因治疗）
第三阶段（并发症防控）
经验总结与复盘
低氧血症的多元机制
抗凝决策关键点
免疫抑制剂的选择依据
多学科协作必要性
急诊医师警示
肾病综合征诊疗指南与复杂病例分析（2025 KDIGO指南更新）
基于最新诊疗指南、病例资料及急诊处理经验综合整理
2025 KDIGO指南 中国专家共识 近期文献
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