基于2025年最新指南与共识的临床决策路径 肺栓塞（PE）：肺动脉造影确诊，结合下肢水肿、呼吸困难，符合急性肺栓塞表现（高危因素：下肢深静脉血栓/DVT） 下肢深静脉血栓（DVT）：血管超声证实，为PE的主要栓子来源 右心房及下腔静脉血栓：影像学提示血栓延伸至右心房及下腔静脉，增加大面积PE风险 右心房占位（肿瘤 vs 瘤栓）：需鉴别原发性心脏肿瘤（如粘液瘤）或转移性瘤栓 慢性肾功能不全（CKD）：肌酐175 μmol/L（eGFR降低），影响抗凝药物选择 低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（1 mg/kg皮下注射，q12h）。优势：肾功能不全时需减量（肌酐清除率 <30 ml=""> 新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（15 mg bid×3周，后20 mg qd）或阿哌沙班。注意：CKD患者中阿哌沙班更安全（eGFR 25-30 mL/min可用） 确诊后立即启动（延迟4小时死亡风险增加80%），肌酐175 μmol/L时优先LMWH，监测抗Xa因子活性 右心血栓+多部位栓塞，属中高危PE（血流稳定但右心室扩大），需降低再栓塞风险 导管导向溶栓（CDT）：局部注射低剂量阿替普酶（10-20 mg），出血风险低于全身溶栓 机械取栓术：Penumbra CAVT系统（介入取栓），快速降低肺动脉压（研究显示术后平均肺动脉压下降24.5%） 紧急超声心动图：明确右房占位性质（粘液瘤vs瘤栓）。若为粘液瘤，限期手术切除（防栓塞及猝死） 瘤栓可能：抗凝后复查影像，若占位缩小提示血栓；无变化需肿瘤筛查（CT胸腹盆） 指征：下腔静脉血栓+抗凝禁忌（如活动出血）或复发PE，本例无禁忌，非首选 若置入：选可回收滤器（2周内取出），避免长期留置 急诊接诊 生命体征稳定？ 是 → 立即启动抗凝：LMWH减量 多学科会诊：心内/血管/影像 心脏超声评估右房占位 粘液瘤 → 限期手术切除 瘤栓可疑 → 肿瘤标志物+增强CT 出血风险：肾功能不全者避免全身溶栓（脑出血风险↑），优先CDT 随访：抗凝3个月后复查D-二聚体、下肢静脉超声；右房占位未确诊者，4周后重复心脏超声 预防复发：纠正危险因素（戒烟、运动）；肿瘤筛查阴性者，抗凝至少6个月；阳性者长期抗凝 2025年ISTH大会强调中高危PE需"时间依赖性治疗"，抗凝每延迟1小时死亡风险倍增；Lightning Flash取栓系统使中位手术时间缩至59分钟，40%患者免入ICU。 以上方案整合自肺栓塞诊疗全流程共识（2024-2025），可作为急诊科决策依据。肺栓塞（PE）综合诊疗方案
诊断及鉴别诊断
初步诊断
鉴别诊断
疾病
鉴别要点
心脏粘液瘤
超声见心腔内活动性占位，可有体位性症状；瘤体脱落致栓塞
恶性肿瘤相关血栓
需排查原发肿瘤（如肺癌、肾癌），瘤栓常合并多部位血栓复发
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
呼吸困难持续>3个月，右心扩大，但本例急性起病不支持
心力衰竭/肝硬化
腹胀、水肿类似，但无血栓证据及肺动脉造影异常
治疗方案
抗凝治疗：核心基础首选药物
关键时机
血栓清除：中高危PE首选指征
方案
心脏占位处理
肾功能不全剂量调整（肌酐175 μmol/L）
药物
剂量调整
依诺肝素
1 mg/kg q24h 或 0.75 mg/kg q12h（监测抗Xa目标0.5-1.0 IU/mL）
利伐沙班
避免使用（eGFR<30 ml="">
阿哌沙班
2.5 mg bid（eGFR 25-30 mL/min）
下腔静脉滤器（IVCF）置入急诊科处理流程
临床决策路径
关键注意事项
依据指南更新
肺栓塞（PE）右房、下腔静脉血栓综合诊疗方案
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