恶性高血压诊疗指南与危重病例抢救分析

病因与发病机制

常见病因

1 原发性高血压进展：1%～5%的原发性高血压可发展为恶性高血压
2 继发性高血压：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等
3 肿瘤相关因素：肾细胞癌分泌肾素、抗肿瘤药物（如VEGF抑制剂）导致血管内皮功能障碍
4 诱因：极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、更年期内分泌失调

核心病理机制

1

血管损伤

动脉内膜增生、纤维素样坏死，中膜肥厚导致管腔狭窄

2

靶器官缺血

血压急剧升高（舒张压≥130mmHg）突破脑血管自动调节上限，引发内皮损伤、血栓形成

3

恶性循环

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，加重血管收缩与钠潴留

临床表现

典型三联征

血压急剧升高

舒张压持续≥130mmHg

眼底改变

视盘水肿、火焰状出血（Ⅲ-Ⅳ级高血压视网膜病变）

急性靶器官损害

肾脏、中枢神经、心脏等多器官损伤

实验室与影像学特征

1 血液检查：高肾素、儿茶酚胺升高；低钾（继发性醛固酮增多）
2 心电图：左室高电压、ST-T改变（心肌缺血）
3 肾脏超声：双侧肾动脉狭窄或肾实质病变（继发性高血压筛查）

急性靶器官损害表现

肾脏

血尿、蛋白尿（24h＞3.5g）、急性肾损伤（肌酐短期内翻倍）

中枢神经

头痛、喷射性呕吐、抽搐、意识障碍（高血压脑病）

心脏

急性左心衰（肺水肿）、心肌缺血（胸痛）

诊疗指南（2024年更新要点）

诊断标准（ESC/ISH 2024）

血压≥180/120mmHg + 急性靶器官损害（视盘水肿、肾损伤、心衰、脑病）

紧急降压目标

1

第1小时：MAP下降≤25%（避免灌注不足）

2

2~6小时：降至160/100mmHg左右

3

24~48小时：逐步达正常范围

药物选择与用法

药物	用法与剂量	适用场景
硝普钠	0.25～10 μg/kg/min 静脉泵入，避光	首选，尤其合并脑病/心衰
尼卡地平	5～15 mg/h 静脉泵入	冠心病患者慎用
拉贝洛尔	20～80 mg 静推，后1～2 mg/min 维持	妊娠或哮喘患者禁用
乌拉地尔	12.5～25 mg 静推，后5～40 mg/h 静脉泵入	肾功能不全者安全

后续口服方案

三联方案（A+C+D）

ARB/ACEI（缬沙坦80mg/d）
二氢吡啶类CCB（氨氯地平5mg/d）
利尿剂（呋塞米20mg/d）

单片复方制剂（SPC）

提高依从性（如缬沙坦氨氯地平片）

用药警示

硝普钠使用＞72小时需监测氰化物中毒（乳酸＞4mmol/L提示风险）

避免非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）加重传导阻滞

鉴别诊断

继发性高血压病因筛查

疾病	关键鉴别点	确诊检查
嗜铬细胞瘤	阵发性高血压伴头痛、出汗、心悸	血尿儿茶酚胺、肾上腺CT
原发性醛固酮增多症	低钾血症、肌无力、手足搐搦	肾素-醛固酮比值（ARR）
肾动脉狭窄	青年发病、腹部血管杂音	肾动脉CTA/造影
库欣综合征	向心性肥胖、皮肤紫纹	皮质醇节律+小剂量地塞米松抑制试验

高血压急症类型鉴别

高血压脑病

意识障碍+颅脑MRI无梗死灶

脑出血

偏瘫+CT高密度影

恶性高血压危重抢救病例分析

病例资料

患者信息

1 性别年龄：男性，58岁
2 主诉：突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识模糊2小时
3 既往史：高血压15年（未规律服药）；20年前心梗支架置入；吸烟30年（20支/日）

现病史

患者2小时前情绪激动后突然头痛、呕吐，随后抽搐、意识丧失。家属测血压220/140mmHg，紧急送医。

急诊诊治经过

初始评估（0~10分钟）

查体

BP 230/146mmHg，HR 110次/分（窦性）
昏迷（GCS 8分），双侧瞳孔等大（光反射迟钝）
视盘水肿（眼底镜）；双肺湿啰音

辅助检查

血肌酐 265μmol/L（基线90），尿素氮 18.2mmol/L
心电图：左室高电压，V4～V6导联ST压低
头颅CT：未见出血/梗死（排除脑出血）

紧急处理（0~60分钟）

降压

硝普钠起始0.5 μg/kg/min，每5分钟上调0.5 μg/kg/min，目标DBP降至110mmHg

降颅压

甘露醇125ml快速静滴（30min内）+ 呋塞米20mg静推（预防容量超负荷）

镇静抗惊厥

咪达唑仑2mg静推控制抽搐

病因筛查与调整方案（2~24小时）

继发性筛查

肾动脉CTA：右肾动脉狭窄70%
儿茶酚胺：正常（排除嗜铬细胞瘤）

调整用药

硝普钠减量至3 μg/kg/min（维持BP 160/100mmHg）
加用乌拉地尔25mg静推后15mg/h泵入（减轻反射性心动过速）

后续治疗（24~72小时）

过渡口服方案

缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片 qd
比索洛尔2.5mg qd（控制心率）
呋塞米20mg qd（减轻心脏负荷）

并发症处理

急性肾损伤：限液体入量，避免肾毒性药物

经验总结与复盘

救治关键点

1 快速识别靶器官损害：意识障碍+视盘水肿提示高血压脑病，需优先降颅压
2 阶梯降压避免低灌注：首小时DBP降幅≤25%（本例从146→110mmHg）

长期管理策略

1 病因干预：肾动脉狭窄转介入科行支架置入

2 随访方案：家庭血压监测（早晚各1次）+ 动态血压评估夜间血压；每3月复查尿蛋白/肌酐比值、心脏超声（监测心肌纤维化）