急诊昏迷诊疗指南
基于2025版《昏迷急诊诊疗中国专家共识》及最新循证医学证据
一、急诊昏迷常见病因分析
颅内病因
- 1
脑血管病变：脑出血(28.6%)、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血 - 2
颅内感染：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎(GCS≤8分预后不良) - 3
占位性病变：肿瘤卒中、脓肿破裂 - 4
颅脑外伤：硬膜下血肿(迟发型昏迷需警惕) - 5
癫痫持续状态
代谢/中毒性病因
- 1
血糖异常：低血糖(<2.8 mmol/L)或高渗性昏迷(>33.3 mmol/L) - 2
肝性脑病(血氨>100 μmol/L)与尿毒症(BUN>35.7 mmol/L) - 3
中毒：乙醇(>350 mg/dL)、CO(碳氧血红蛋白>20%)、有机磷(胆碱酯酶<30%) - 4
电解质紊乱：血钠<120或>160 mmol/L，血钙>3.5 mmol/L
系统性疾病
- 1
休克(收缩压<90 mmHg持续30分钟) - 2
心肺骤停后缺血缺氧性脑病 - 3
重症感染：脓毒症(SOFA评分≥2) - 4
内分泌危象：甲亢危象(TSH<0.01 mIU/L)、肾上腺危象(皮质醇<18 μg/dL)
二、鉴别诊断流程
快速评估（黄金5分钟）
1
ABC评估
- •
气道：鼾声提示舌后坠，喘鸣音提示喉痉挛 - •
呼吸：Cheyne-Stokes呼吸提示脑干损伤，Kussmaul呼吸提示代谢性酸中毒 - •
循环：MAP<65 mmHg需立即扩容
2
瞳孔检查
- •
双瞳散大：脑疝形成（需20%甘露醇125 ml快速静滴） - •
针尖样瞳孔：阿片类中毒（纳洛酮0.4-2 mg IV） - •
不对称瞳孔：脑出血（CT平扫敏感性98%）
诊断分层检查
1
首诊必查
- •
指尖血糖（1分钟内出结果） - •
心电图（排除心源性昏迷） - •
血气分析（乳酸>4 mmol/L提示组织缺氧）
2
二级评估
- •
头颅CT（发病6小时内敏感性92%） - •
毒物筛查（血/尿标本需冷藏送检） - •
凝血功能（INR>1.5提示肝性脑病可能）
3
特殊检查
- •
脑电图（非惊厥性癫痫持续状态检出率18%） - •
腰穿（怀疑脑膜炎时WBC>1000/μL需经验性万古霉素+头孢曲松）
三、标准化诊疗流程
紧急处置
1
气道管理
- •
GCS≤8分者立即气管插管（依托咪酯0.3 mg/kg + 罗库溴铵1 mg/kg） - •
误吸风险高者插管后行支气管灌洗
2
循环支持
- •
休克患者：晶体液30 ml/kg快速输注（前1小时） - •
高血压脑病：尼卡地平0.5-6 μg/kg/min泵入
特异性治疗
低血糖昏迷
50%葡萄糖40 ml IV（儿童2 ml/kg）
后续10%葡萄糖维持（预防反跳性低血糖）
阿片中毒
纳洛酮起始量0.4 mg IV，每2-3分钟重复至总量10 mg
肝性脑病
乳果糖30 ml鼻饲q6h（维持每日2-3次软便）
利福昔明550 mg bid（肠道去氨）
脑出血
SBP>220 mmHg时尼卡地平持续泵入
凝血异常者予PCC 25-50 U/kg（INR纠正目标<1.5）
四、误诊漏诊案例分析
经典误诊案例
1
低渗性脑病误诊为肝性脑病
病例特征：肝硬化患者血Na+ 112 mmol/L，补钠后意识恢复
教训：未计算补钠量（公式：(142-实测值)×体重×0.6）
2
酒精戒断综合征误诊为癫痫
病例特征：震颤伴幻视，纳洛酮治疗后症状缓解
教训：忽视戒断史，未行CIWA-Ar量表评估
3
Wernicke脑病漏诊
病例特征：眼肌麻痹+共济失调，维生素B1 500 mg IV tid×3天后改善
教训：酗酒者未预防性补充维生素B1
经验总结
1
警惕”肝病思维定势”：肝病患者出现昏迷需排除低血糖/电解质紊乱
2
重视药物交叉反应：苯二氮䓬类与肝酶抑制剂联用易致蓄积中毒
3
动态评估必要性：GCS评分每30分钟复评，CT阴性者24小时后复查
五、关键用药指南
| 药物 | 适应症 | 用法用量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 20%甘露醇 | 脑疝 | 0.5-1 g/kg快速静滴，q4-6h | 监测肾功能，渗透压差>10 mOsm/L停用 |
| 氟马西尼 | 苯二氮䓬中毒 | 首剂0.2 mg IV，累积量≤3 mg | 癫痫史者禁用 |
| 葡萄糖酸钙 | 钙通道阻滞剂中毒 | 10%溶液10 ml IV，q10-20min | 心电图监测QT间期 |
| 艾司洛尔 | 交感风暴 | 负荷量500 μg/kg，维持50-300 μg/kg/min | 支气管哮喘者慎用 |
参考文献
- 2025版《昏迷急诊诊疗中国专家共识》
- NEJM最新系统综述（DOI:10.1056/NEJMra2404485）
临床决策需结合个体化评估
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