2025年呼吸困难诊疗指南及临床实践总结
结合中外最新指南及急诊科临床经验
整合GOLD 2025、GINA 2024及中国心衰指南2024，强调早期识别ARDS、动态调整抗炎方案及多维度病因筛查
一、呼吸困难分类
病因分类（四大核心系统）
1. 呼吸系统疾病
- 气道阻塞：急性哮喘发作（FeNO≥35ppb提示CVA可能）、COPD急性加重（GOLD 2025更新菌群失调与预后相关）
- 肺实质病变：重症肺炎（需结合PCT指导抗生素使用）、ARDS（PaO₂/FiO₂≤300，强调早期CT检查避免漏诊）
- 胸膜疾病：张力性气胸（超声引导穿刺）、大量胸腔积液（胸水蛋白＞35g/L提示渗出性）
- 肺血管疾病：肺栓塞（Wells评分≥4分需CTPA）
2. 心血管疾病
- 急性左心衰（BNP＞400pg/ml，强调利尿剂+血管扩张剂分层治疗）
- 右心衰竭（颈静脉怒张+肝颈回流征阳性）
- 心包填塞（超声见舒张期右房塌陷）
3. 神经肌肉疾病
- 重症肌无力危象（新斯的明试验阳性）
- 吉兰-巴雷综合征（脑脊液蛋白-细胞分离）
4. 代谢/中毒性
- 酸中毒（AG＞12mmol/L，乳酸＞4mmol/L提示组织低灌注）
- 阿片类药物过量（瞳孔针尖样缩小）
病程分类
急性（＜24小时）
肺栓塞、过敏反应、气胸
亚急性（24小时-1个月）
心包积液、间质性肺炎
慢性（＞1个月）
COPD（GOLD 2025新增恩塞芬汀用于呼吸困难控制）、肺动脉高压
二、急诊诊疗流程（ABCDE策略）
A
气道管理
B
氧疗与通气
C
循环支持
1. 快速评估与稳定
（1）气道管理
- 清除异物（海姆立克法）
- GCS≤8分或PaCO₂＞60mmHg时紧急插管
（2）氧疗与通气
- 非COPD患者：目标SpO₂≥92%（高流量湿化氧疗优先）
- COPD患者：控制性氧疗（88-92%）
- ARDS：无创正压通气（IPAP 8-12cmH₂O），若无效需俯卧位通气或ECMO
（3）循环支持
- 两条静脉通路（18G以上），休克者去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min
- 急性肺水肿：硝酸甘油0.5μg/kg/min起始（收缩压＞110mmHg）
2. 病因导向治疗
（1）呼吸系统急症
① 哮喘急性加重：
- 沙丁胺醇雾化（5mg+异丙托溴铵0.5mg，q20min×3次）
- 甲泼尼龙80mg IV qd（GINA 2024推荐ICS-福莫特罗作为≥12岁首选）
② COPD急性加重：
- 噻托溴铵18μg/d干粉吸入，恩塞芬汀（PDE3/4抑制剂）用于持续呼吸困难
- 抗生素选择：阿莫西林克拉维酸（社区获得性）或左氧氟沙星（高风险）
③ 肺栓塞：
- 高危：阿替普酶100mg IV（2小时输注）
- 中危：依诺肝素1mg/kg q12h（CrCl＞30ml/min）
（2）心血管急症
① 急性左心衰：
- 呋塞米40mg IV（每2小时追加20mg至尿量＞1ml/kg/h）
- 重组人利钠肽1.5μg/kg IV bolus后0.0075μg/kg/min维持
（3）咯血处理：
- 蛇毒血凝酶1U皮下注射q12h，严重者1U+10mL NS静推
- 垂体后叶素5-10U+25%GS 20-40mL缓慢静推（冠心病禁用）
3. 关键辅助检查
床旁超声（BLUE方案）
肺滑动征消失→气胸，B线≥3条/肋间隙→肺水肿
血气分析
PaCO₂＞45mmHg提示通气衰竭，乳酸＞4mmol/L提示休克
CTPA
Wells评分≥4分或D-二聚体年龄校正值异常时强制排查
三、常见误诊病例与教训
1. 误诊病例：COPD合并肺栓塞
病例：
68岁男性，长期吸烟史，以”COPD急性加重”收入，未查D-二聚体，抗感染无效后猝死，尸检示双肺动脉主干栓塞。
教训：
- COPD患者肺栓塞风险增加3倍，Wells评分≥4分需强制CTPA
- D-二聚体阴性预测值＞95%，需年龄校正（＞50岁：年龄×10）
2. 漏诊病例：ARDS延迟诊断
病例：
40岁女性因肺炎收入，胸片误读为普通感染，1周后确诊ARDS，遗留认知障碍。
教训：
- 所有低氧血症+双肺浸润需按柏林标准排查ARDS
- 早期俯卧位通气和肌松药可降低死亡率（需在24小时内启动）
3. 心源性哮喘误诊为支气管哮喘
病例：
52岁女性夜间阵发性呼吸困难，FeNO 50ppb误诊哮喘，BNP未查，最终EF 35%。
教训：
- 心源性哮喘20%伴哮鸣音，BNP＞100pg/ml优先排除心衰
- 心脏超声应作为呼吸困难常规检查
四、药物治疗关键细节
支气管扩张剂
- ①
沙丁胺醇雾化液：急性期5mg q20min×3次，维持期2.5mg q6h - ②
噻托溴铵：18μg/d干粉吸入（COPD长期维持）
抗炎治疗
- ①
甲泼尼龙：急性期80mg IV qd（3天后减半），布地奈德雾化1mg bid - ②
生物制剂：重度哮喘血EOS≥150/μL时使用度普利尤单抗（抗IL-4Rα）
抗凝治疗
- ①
肺栓塞：利伐沙班15mg bid×21天→20mg qd - ②
高危出血：阿哌沙班2.5mg bid
五、复盘核心要点
1. 动态监测
- ①
每1小时：呼吸频率、SpO₂、意识状态 - ②
每4小时：乳酸、BNP（急性心衰）、肌钙蛋白（心梗筛查）
2. 48小时确诊路径
- ①
未确诊者：CTPA+心脏超声+肌钙蛋白三联排查 - ②
多学科会诊指征：需ECMO（氧合指数＜80）或涉及≥2系统病因
3. 基层质控要点
- ①
哮喘患者吸入技巧培训（错误率＞60%） - ②
COPD患者疫苗接种：PCV20/21每年1剂
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