严重低钾血症（血钾＜2.5mmol/L）诊疗流程
以下为严重低钾血症（血钾＜2.5mmol/L）的诊疗流程，结合2025年中外最新指南及文献整理：
一、快速诊断与评估
1.诊断标准
- 血清钾浓度＜3.5mmol/L为低钾血症；＜2.5mmol/L为重度
- 需排除标本溶血（误差±0.1mmol/L）
2.临床评估
症状分级：
- 肌无力（下肢近端→呼吸肌麻痹）
- 心律失常（室速/尖端扭转型室速＞房室阻滞）
- 肠麻痹/代谢性碱中毒
心电图（ECG）：
- U波＞1mm或ST-T融合
- QT间期延长伴T波低平
二、紧急处理流程
1.血流动力学稳定患者
静脉补钾方案：
- 外周静脉：浓度≤3‰（40mmol/L），速度≤20mmol/h
- 中心静脉（严重病例）：浓度可提升至6‰（80mmol/L），速度40-60mmol/h（需持续ECG监测）
- 推荐配方：
- 10% KCl 30ml + NS 500ml → 浓度6‰（80mmol/L），微泵输注10ml/h≈20mmol/h
联合镁剂补充：
- 25%硫酸镁10ml + GS 50ml，微泵2小时（纠正低镁诱发的难治性低钾）
2.血流动力学不稳定（如室颤/呼吸衰竭）
- 同步启动：
- 电复律/气管插管
- 中心静脉双通道补钾（目标1h内提升血钾≥0.5mmol/L）
三、病因导向治疗
1.肾性失钾
- 24h尿钾＞25mmol时启动：
- 螺内酯20-40mg qd（醛固酮增多症首选）
- 阿米洛利5-10mg qd（Bartter/Gitelman综合征）
2.消化道失钾
- 联用：
- 口服氯化钾缓释片1g tid（需监测胃黏膜损伤）
- 奥美拉唑40mg iv bid（减少胃液丢失）
3.跨细胞转移（如DKA）
- 同步胰岛素治疗时：
- 血钾＜3.3mmol/L暂缓胰岛素
- 补钾速度需加倍（胰岛素致钾内流）
四、监测与调整
1.动态监测指标
- 每小时：血钾、ECG、尿量（目标＞30ml/h）
- 每4小时：血气分析（关注pH及血镁）
2.剂量调整原则
- 血钾每下降1mmol/L，全身缺钾约200-400mmol
- 补钾速度公式：速度（mmol/h）=（目标值-当前值）×体重（kg）×0.6 ÷ 补钾时间（h）
五、特殊人群用药
1.心力衰竭患者
- 慎用袢利尿剂（如呋塞米），改用：
- 托伐普坦7.5-15mg qd（排水不排钾）
- 联合ACEI/ARB（保钾）
2.CKD患者
- eGFR＜30ml/min时：
- 口服补钾上限6g/d
- 静脉补钾需减量50%
六、并发症管理
1.心律失常
- 尖端扭转型室速：
- 硫酸镁2g iv bolus
- 临时起搏（心率＞100bpm抑制触发）
2.横纹肌溶解
- 血钾＞2.5mmol/L时启动：
- 碳酸氢钠125ml/h iv（碱化尿液）
- 甘露醇50g iv q6h
七、复盘要点
1.补钾误区
- 葡萄糖液输注需同步补钾（胰岛素致钾内流）
- 伴代谢性酸中毒时优选枸橼酸钾
2.终止补钾指征
- 血钾＞3.5mmol/L且症状缓解
- ECG的U波消失或QT间期恢复正常
文献依据：
- 静脉补钾浓度与速度参考《内科学》第九版及欧洲心脏病学会指南
- 难治性低钾诊疗路径整合自StatPearls 2025版及AAFP最新建议
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