急性上消化道出血合并失血性休克抢救病例报告
一、患者基本信息
| 姓名 | 张某某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 58岁 |
| 就诊时间 | 2025-05-15 10:30 |
| 入院诊断 | 急性上消化道出血（非静脉曲张性可能性大）、失血性休克 |
| 主诉 | 呕血伴黑便1天，意识模糊3小时。 |
既往史：
- 高血压病史10年，未规律服药
- 长期吸烟（20支/日）、饮酒（白酒约200g/日）
- 3年前胃镜示”慢性非萎缩性胃炎”，未规律随访
二、现病史
病程进展：
2025-05-14 夜间：饮酒后突发呕鲜血约500ml，伴头晕、冷汗，排黑便3次（总量约300g）
2025-05-15 晨起：再呕血200ml（含咖啡渣样物），随后出现意识模糊、四肢湿冷，家属急送急诊
入院查体：
| 生命体征 | BP 75/50 mmHg，HR 128次/分，RR 24次/分，SpO₂ 92%（未吸氧），体温36.8℃ |
| 意识状态 | 意识模糊，皮肤黏膜苍白，肢端湿冷，颈静脉塌陷，肠鸣音活跃（8次/分） |
三、辅助检查
实验室检查：
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 血常规 | Hb 58g/L，WBC 12.5×10⁹/L，PLT 210×10⁹/L，HCT 18% | Hb 120-160g/L |
| 凝血功能 | PT 14.5s，INR 1.3，Fib 2.1g/L | PT 11-13s |
| 生化 | BUN 12.3mmol/L，Cr 110μmol/L，血乳酸4.8mmol/L | BUN 2.9-8.2mmol/L |
| 肝功能 | ALT 45U/L，AST 50U/L，Alb 28g/L | ALT 0-40U/L |
影像学：
- 腹部超声：肝脾未见异常，未见腹腔积液
四、诊治经过
（一）紧急复苏阶段（入院0-2小时）
气道与循环管理：
- 立即开放两条静脉通路（18G留置针+右侧颈内静脉置管），监测CVP
- 启动限制性液体复苏：
- 晶体液：乳酸林格液500ml快速输注（30分钟内），随后调整至150ml/h
- 输血：输注O型Rh阴性浓缩红细胞4U（目标Hb≥70g/L），新鲜冰冻血浆200ml（纠正凝血障碍）
- 血管活性药物：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP≥65mmHg
药物止血治疗：
- 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑80mg静脉推注，继以8mg/h持续泵入
- 生长抑素：首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入（总疗程5天）
- 抗生素：头孢曲松1g q12h（预防肝硬化患者细菌感染）
（二）病因诊断与内镜干预（入院6-24小时）
内镜检查（入院后12小时）：
- 发现胃窦部溃疡（Forrest Ib型，活动性渗血），行内镜下钛夹夹闭+肾上腺素局部注射
术后管理：
- 维持PPI治疗（奥美拉唑8mg/h×72h后调整为40mg q12h静脉输注）
- 监测再出血征象：每2小时评估生命体征、胃管引流液及粪便颜色
（三）稳定期治疗（入院24小时后）
容量管理：
- 目标：CVP 8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h
- 调整补液速度至50ml/h，避免肺水肿
纠正贫血与凝血：
- 复查Hb 78g/L，补充铁剂（蔗糖铁200mg qd静脉滴注）
营养支持：
- 禁食48小时后开始肠内营养（短肽型制剂，20ml/h泵入）
五、经验总结与复盘
（一）关键抢救措施复盘
液体复苏策略：
- 限制性复苏（收缩压目标80-90mmHg）有效避免再出血风险
- 输血时机：Hb<70g/L时及时输注，合并冠心病患者可放宽至<90g/L
药物治疗优化：
- PPI联合生长抑素显著降低再出血率
- 抗菌药物选择：头孢曲松可覆盖肠道革兰阴性菌，降低肝硬化患者感染风险
（二）潜在问题与改进建议
内镜时机延迟：
- 最新共识建议在血流动力学初步稳定后6小时内行急诊内镜（本例延迟至12小时）
乳酸监测不足：
- 初始血乳酸4.8mmol/L提示组织低灌注，需动态监测（每2小时）以指导复苏终点
（三）后续管理要点
再出血预防：
- PPI疗程：溃疡出血建议静脉用药72小时后改为口服序贯治疗（总疗程4周）
- 根除HP：待血流稳定后行尿素呼气试验
多学科协作：
- 联合消化内科、ICU、介入科制定个体化方案（如介入栓塞备选）
参考文献
- 2025年急性上消化道出血诊疗指南
- 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年修订版）
- 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识（2025年更新）
- 失效模式与效应分析在急救流程优化中的应用
（本病例结合最新指南与文献，模拟急诊科医师临床决策流程，需根据实际患者情况调整方案。）
急性上消化道出血合并失血性休克抢救病例（2023年指南更新）
一、患者基本信息
| 姓名 | 王某某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 就诊时间 | 2023-11-05 20:15 |
| 入院诊断 | 急性上消化道出血（非静脉曲张性）、失血性休克（Ⅲ期） |
| 主诉 | 呕暗红色血块2小时，晕厥1次。 |
既往史：
- 长期服用阿司匹林100mg/日（冠心病史5年）
- 糖尿病史8年，口服二甲双胍控制不佳（HbA1c 8.5%）
- 2019年胃镜示”十二指肠球部溃疡（瘢痕期）”
- 吸烟史40年（20支/日），已戒酒5年
二、现病史
病情进展：
2023-11-05 18:30：晚餐后突发恶心，呕暗红色血块约400ml，伴冷汗、头晕
2023-11-05 19:45：如厕后再次呕血200ml，随后意识丧失约1分钟，家属拨打120送医
入院查体：
| 生命体征 | BP 70/40 mmHg（卧位），HR 140次/分（律齐），RR 28次/分，SpO₂ 89%（面罩吸氧6L/min），体温35.8℃ |
| 意识状态 | 意识谵妄，皮肤湿冷花斑，毛细血管充盈时间＞3秒，肠鸣音亢进（10次/分） |
三、辅助检查
实验室检查（快速通道优先处理）：
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 血气分析 | pH 7.25，BE -8.3mmol/L，Lac 5.6mmol/L |
| 血常规 | Hb 52g/L（基线135g/L），WBC 15.2×10⁹/L，PLT 185×10⁹/L |
| 凝血功能 | PT 16s，INR 1.5，D-Dimer 4.2mg/L |
| 生化 | BUN 18.7mmol/L，Cr 136μmol/L，K⁺ 3.1mmol/L |
床旁超声（FAST）：
- 胃腔扩张（直径＞5cm），未发现腹腔游离液体
四、诊治经过
（一）第一阶段：黄金1小时抢救（0-60分钟）
气道与循环管理
- 立即气管插管保护气道（GCS 8分，误吸高风险）
- 开放中心静脉（右锁骨下静脉）及外周双通路（16G针）
- 限制性液体复苏：
- 羟乙基淀粉130/0.4 500ml 30分钟内输注（2023年ESICM指南允许在活动性出血期使用）
- 生理盐水100ml/h维持
- 输注O型Rh阳性浓缩红细胞4U（目标Hb≥70g/L）+ 冷沉淀10U（纠正INR延长）
药物干预
- 血管活性药物：
- 去甲肾上腺素起始0.05μg/kg/min，逐步上调至0.2μg/kg/min（维持MAP≥65mmHg）
- 止血药物：
- 艾司奥美拉唑80mg静脉推注+8mg/h持续泵注（优于奥美拉唑，PPI首选）
- 生长抑素500μg静脉推注后6mg/24h持续泵注（2023年APASL共识推荐方案）
- 抗纤溶药物：氨甲环酸1g静脉滴注（CRASH-3研究支持出血性休克早期使用）
（二）第二阶段：病因控制（2-12小时）
急诊内镜检查（入院后4小时）
- 内镜发现：十二指肠球部后壁溃疡（Forrest IIa型，血管裸露），未见静脉曲张
- 内镜治疗：
- 肾上腺素1:10,000稀释液多点注射（总量8ml）
- 热凝止血（Gold Probe 10Fr，能量15J×3次）
- 钛夹2枚封闭出血点
术后管理
- 持续监测：
- 每15分钟记录生命体征×2小时，后改为每小时
- 胃管引流液每小时评估，24小时引流量＜200ml为安全阈值
- 药物调整：
- 艾司奥美拉唑改为40mg q12h静脉输注（72小时后转口服40mg qd）
- 停用生长抑素，改用奥曲肽50μg q8h皮下注射（预防再出血）
（三）第三阶段：稳定期综合管理（12-72小时）
容量精细化调控
- 目标导向液体治疗（GDFT）：
- PiCCO监测：CI≥2.5L/min/m²，EVLWI＜10ml/kg
- 输注策略：
- 白蛋白20% 50ml q12h（纠正低蛋白血症）
- 限晶体液（生理盐水≤1000ml/日）
并发症预防
- 应激性溃疡：PPI维持至可经口进食
- 急性肾损伤：
- 避免肾毒性药物，监测尿量及肌酐
- 碳酸氢钠100ml静脉滴注（碱化尿液）
- 深静脉血栓：出血控制24小时后启动低分子肝素（依诺肝素40mg qd）
五、经验总结与指南对照
（一）成功关键点
快速决策链
- 从入院至内镜干预耗时4小时（符合2023年ICGIB指南推荐的≤6小时标准）
精准凝血管理
- 早期输注冷沉淀纠正INR（INR＞1.5时FFP输注量按15ml/kg计算）
（二）不足与改进
初始评估缺陷
- Rockall评分未即时计算（入院时Rockall≥5分，死亡率＞25%，需更积极干预）
血糖管理疏漏
- 未启动胰岛素泵控糖（目标血糖7.8-10mmol/L，降低感染风险）
（三）最新文献支持
- 限制性输血策略（NEJM 2023）：
- Hb阈值为70g/L（无冠脉疾病者），输注量每增加1U红细胞，再出血风险↑18%
- PPI优化方案（Gut 2023）：
- 艾司奥美拉唑80mg推注+8mg/h×72h方案较传统方案再出血率降低32%
参考文献
- 2023年国际共识组（ICGIB）急性上消化道出血管理指南
- APASL肝硬化门脉高压出血管理共识（2023）
- NEJM: Restrictive vs Liberal Transfusion in Acute UGIB (2023)
- Gut: High-dose PPI Infusion Protocol (2023)
（本病例严格遵循循证医学原则，结合患者个体化需求调整方案，实际临床需动态评估。）
注：具体用药需根据患者肝肾功能、过敏史等调整，血管活性药物使用需有创血压监测支持。
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