上消化道出血之食管胃底静脉曲张破裂出血诊治指南
2025版急诊科医师版 | 基于最新中外指南和临床经验
急诊科医师实用指南
核心要点摘要
关键临床表现
喷射状呕血或暗红色血便
肝硬化体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水）
循环不稳定表现（低血压、心动过速）
急诊处理要点
生长抑素/特利加压素静脉给药
12-24小时内急诊内镜检查
预防性抗生素使用（头孢曲松）
一、临床表现
1. 典型症状
(1)
呕血：
多为鲜红色或暗红色，常呈喷射状，与门脉高压导致食管胃底静脉破裂直接相关。
多为鲜红色或暗红色，常呈喷射状，与门脉高压导致食管胃底静脉破裂直接相关。
(2)
黑便/血便：
因血液在肠道内停留时间不同，可表现为柏油样便或暗红色血便。
因血液在肠道内停留时间不同，可表现为柏油样便或暗红色血便。
(3)
循环衰竭：
出血量大时可出现心动过速、低血压、皮肤湿冷、意识模糊等休克表现。
出血量大时可出现心动过速、低血压、皮肤湿冷、意识模糊等休克表现。
2. 伴随体征
(1)
肝硬化相关体征：肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾肿大。
(2)
门脉高压征象：腹壁静脉曲张、脐周静脉杂音。
二、诊断标准（依据最新共识）
1. 临床诊断依据
(1)
肝硬化病史或肝功能异常证据。
(2)
突发呕血、黑便伴循环不稳定。
(3)
内镜证实食管胃底静脉曲张活动性出血（如静脉喷血、白色血栓或血痂附着）。
2. 辅助检查标准
(1)
影像学检查：
超声/CT/MRI显示门体侧支循环形成或肝脏硬度（LSM）≥15 kPa。
超声/CT/MRI显示门体侧支循环形成或肝脏硬度（LSM）≥15 kPa。
(2)
实验室检查：
血小板<150×10⁹/L（提示脾功能亢进）。
血小板<150×10⁹/L（提示脾功能亢进）。
(3)
内镜检查：
确诊金标准，需在出血12-24小时内完成。
确诊金标准，需在出血12-24小时内完成。
三、急性出血期处理（分阶段治疗）
1. 初始复苏与稳定
(1)
液体复苏：
- 目标：收缩压≥90 mmHg，Hb≥7 g/dL（肝硬化患者需谨慎扩容，避免过量加重门脉压）。
- 首选：晶体液（如生理盐水），必要时输注浓缩红细胞（目标Hb 7-9 g/dL）。
(2)
气道管理：
意识障碍或大量呕血者需早期气管插管。
意识障碍或大量呕血者需早期气管插管。
2. 药物治疗
(1)
血管活性药物（首选）：
生长抑素（奥曲肽）
首剂50 μg静脉推注
随后持续泵入50 μg/h
维持3-5天
特利加压素
首剂2 mg静脉推注
后每4-6小时1 mg
出血控制后减量至每日2 mg
(2)
抗生素预防感染：
头孢曲松1 g/日（或诺氟沙星400 mg Bid），疗程5-7天。
头孢曲松1 g/日（或诺氟沙星400 mg Bid），疗程5-7天。
(3)
抑酸治疗：
PPI（如艾司奥美拉唑80 mg静脉推注，后8 mg/h维持）以预防应激性溃疡。
PPI（如艾司奥美拉唑80 mg静脉推注，后8 mg/h维持）以预防应激性溃疡。
3. 内镜治疗（急诊优先）
(1)
食管静脉曲张：
套扎术（EVL）
急性出血首选
每根曲张静脉套扎1-3环
间隔2-4周重复至消失
硬化剂注射（EIS）
适用于套扎困难者
常用聚桂醇
每次注射1-3 mL，总量≤20 mL
(2)
胃底静脉曲张：
组织胶注射（ECI）
使用α-氰基丙烯酸酯（如Histoacryl®）
单点注射0.5-1 mL
联合硬化剂效果更佳
4. 介入与手术治疗
(1)
TIPS：
适用于Child-Pugh B/C级或药物治疗无效者，优先用于高危再出血患者。
适用于Child-Pugh B/C级或药物治疗无效者，优先用于高危再出血患者。
(2)
三腔二囊管：
仅作为临时止血手段（最长压迫24小时），需警惕误吸和黏膜坏死。
仅作为临时止血手段（最长压迫24小时），需警惕误吸和黏膜坏死。
(3)
急诊手术：
适用于基层医院无法行内镜或TIPS时，如贲门周围血管离断术。
适用于基层医院无法行内镜或TIPS时，如贲门周围血管离断术。
四、出血控制后二级预防
1. 药物治疗
(1)
非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：
卡维地洛
初始剂量6.25 mg Bid
逐渐增至12.5 mg Bid
目标心率下降≥20%
普萘洛尔
初始剂量20 mg Bid
逐渐增至最大耐受量
目标静息心率55-60次/分
(2)
内镜联合治疗：
EVL每6-12周重复直至静脉消失，后每年复查。
EVL每6-12周重复直至静脉消失，后每年复查。
2. 长期监测
(1)
每3-6个月复查内镜及肝脏硬度（LSM）。
(2)
控制门脉压力梯度（HVPG≤12 mmHg）。
五、特殊注意事项
1
Child-Pugh C级患者：
优先考虑肝移植评估。
优先考虑肝移植评估。
2
基层医院处理：
尽早转诊至有条件行TIPS或内镜治疗的上级医院。
尽早转诊至有条件行TIPS或内镜治疗的上级医院。
3
抗凝/抗血小板药物：
肝硬化合并门脉血栓者需个体化评估。
肝硬化合并门脉血栓者需个体化评估。
六、多学科协作（MDT）
建议联合肝胆外科、消化内科、介入科及肝移植团队制定个体化方案。
参考文献
（注：具体用药需结合患者肝肾功能及指南更新调整，上述方案基于2025版共识及最新文献整合。）
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