急性上消化道出血急诊诊疗指南
2025版
基于最新中外指南和临床实践的综合指南
一、病因
非静脉曲张性出血 (80%~90%)
- 1
消化性溃疡：十二指肠溃疡(35%~50%)、胃溃疡(15%~25%) - 2
急性胃黏膜病变(AGML)：应激性溃疡、药物性(NSAIDs、抗凝药、糖皮质激素等)、酒精性 - 3
恶性肿瘤：胃癌、食管癌、胃肠道间质瘤等 - 4
其他：Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病变、血管畸形等
静脉曲张性出血 (10%~20%)
- 1
肝硬化门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂(EGVB)最常见
二、临床表现
典型症状
- •
呕血(咖啡渣样或鲜红色)、黑便(柏油样便) - •
大量出血时伴血便(暗红或鲜红色)
血流动力学改变
- •
休克表现：心率＞100次/min、收缩压＜90 mmHg、四肢湿冷、意识模糊等
实验室及辅助检查
- •
血红蛋白(Hb)下降(早期可能不显著)、尿素氮升高(肠源性氮质血症) - •
内镜为金标准(明确出血部位及病因)
三、诊断标准
(一) 初步诊断
- 1
病史采集：呕血/黑便、用药史(NSAIDs、抗凝药)、肝病史 - 2
体格检查：腹部压痛、肝掌、蜘蛛痣(提示肝硬化)等
(三) 内镜诊断
时机：血流动力学稳定后24~48小时内完成急诊内镜(高危患者优先)
(二) 危险分层(GBS评分)
GBS评分＞1分需紧急干预：
| 参数 | 得分 |
|---|---|
| 收缩压＜90 mmHg | 3 |
| Hb＜70 g/L（男） | 6 |
| Hb＜100 g/L（女） | 6 |
四、治疗指南
(一) 紧急复苏与监护
OMI原则
- •
吸氧、心电监护、建立大静脉通路(≥18G)
容量复苏
- •
晶体液(生理盐水)为主，目标收缩压80~90 mmHg(允许性低血压)
输血指征
- •
Hb＜70 g/L(限制性输血)；合并心脑血管疾病者Hb＜90 g/L - •
血小板＜50×10⁹/L时输注血小板
(二) 药物治疗
抑酸药物
(非静脉曲张性出血首选)
- •
质子泵抑制剂(PPI)：
奥美拉唑80 mg静推→8 mg/h持续输注×72小时
- •
替代方案：
埃索美拉唑80 mg静推→8 mg/h维持
血管活性药物
(静脉曲张性出血首选)
- •
生长抑素：
首剂250 μg静注→250 μg/h维持×5天
- •
特利加压素：
2 mg静注→1 mg/4h维持(禁用于缺血性心脏病)
抗菌药物
(EGVB患者)
- •
头孢曲松：
1 g/日静滴×7天(预防感染及再出血)
(三) 内镜及介入治疗
内镜下止血
- •
非静脉曲张性出血：肾上腺素注射+热凝/钛夹 - •
EGVB：套扎/硬化剂
介入治疗
- •
血管造影栓塞(DSA)适用于内镜失败或禁忌者
(四) 手术指征
- •
持续出血(输血＞6 U/24h)、内镜/介入治疗失败、穿孔
五、多次复盘与动态评估
1. 监测指标
- •
每小时生命体征、尿量(≥0.5 mL/kg/h)、Hb、血乳酸、凝血功能
2. 再出血预警
- •
呕血/黑便次数增加、Hb持续下降、休克指数＞1.0
3. 出院标准
- •
血流动力学稳定≥24小时，Hb稳定，GBS≤1分
六、特殊人群管理
1. 肝硬化患者
- •
严格限制输血(Hb＜70 g/L)，预防性使用抗生素
2. 抗凝/抗血小板治疗者
- •
活动性出血暂停抗凝，必要时输注新鲜冰冻血浆(FFP)或拮抗剂(如维生素K)
七、预防与随访
1. 根除幽门螺杆菌
(消化性溃疡)：克拉霉素+阿莫西林+PPI×14天
2. 长期PPI应用
高危患者(如NSAIDs使用者)需监测骨代谢及肾功能
评论0