急性心肌梗死病例分析
基于最新中外指南及临床实践经验总结
急诊科病例
2025年5月14日
2025年5月14日
病例摘要
患者男性，52岁，因”持续性胸骨后压榨性疼痛伴大汗、恶心3小时”急诊就诊。既往有高血压、糖尿病及长期吸烟史。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+正后壁），Killip II级。
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病例资料
主诉
持续性胸骨后压榨性疼痛伴大汗、恶心3小时
既往史
- 高血压病史8年，未规律服药
- 2型糖尿病史5年，血糖控制不佳
- 吸烟史30年，每日20支
- 否认家族性心血管疾病史
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现病史及查体
现病史
- 3小时前突发持续性压榨性胸痛，放射至左肩及下颌
- 伴濒死感、大汗、恶心
- 含服硝酸甘油0.5mg×2次无效
- 无咳嗽、咯血、呼吸困难
查体
- 生命体征：P 52次/分（律不齐），BP 98/60mmHg
- 心肺：双肺底湿啰音（Killip II级），心音低钝
- 四肢湿冷，颈静脉无怒张
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辅助检查
心电图
II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高≥0.2mV，V7-V9导联ST段抬高0.1mV
实验室检查
- hs-cTnT: 0.85ng/mL
- NT-proBNP: 1200pg/mL
- 血糖: 12.3mmol/L
超声心动图
左室下壁运动减弱，LVEF 45%
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诊断及鉴别诊断
诊断
- 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+正后壁）
- Killip II级
- 高血压3级（极高危）
- 2型糖尿病
鉴别诊断
- 主动脉夹层：D-二聚体正常，CTA排除
- 急性肺栓塞：无低氧血症，CTPA排除
- 急性心包炎：无心电图动态演变
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诊治经过
药物预处理
FMC后20分钟内完成
- 阿司匹林 300mg 嚼服
- 替格瑞洛 180mg 口服
- 依诺肝素 0.75mg/kg 静脉推注
- 阿托伐他汀 80mg 口服
直接PCI术
D-to-B时间65分钟
- 冠脉造影：RCA近端完全闭塞
- 介入治疗：血栓抽吸+药物涂层支架置入
- 术中用药：替罗非班静脉推注+维持
术后管理
抗栓方案
- 阿司匹林 100mg qd
- 替格瑞洛 90mg bid
- 依诺肝素 0.75mg/kg q12h×8天
并发症防治
- 呋塞米 20mg iv（急性心衰）
- 胺碘酮 150mg iv（备用）
- 胰岛素泵控制血糖
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经验总结与复盘
关键决策点
- 时间节点优化：FMC-to-ECG≤10分钟，D-to-B时间65分钟
- 抗栓方案选择：优先选择替格瑞洛（PLATO研究显示较氯吡格雷降低高危患者死亡率16%）
改进方向
- 院前延误：胸痛后2小时方呼救
- 血糖管理：术后未及时启动胰岛素强化治疗
- 心衰预警：早期NT-proBNP升高未予无创通气支持
最新指南整合
- 2023 ESC更新：建议所有STEMI患者PCI术后48小时内启动SGLT2抑制剂（达格列净 10mg qd）
- 2025 ACC共识：高危患者可延长双抗至30个月（需个体化出血风险评估）
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用药清单
| 药物 | 剂量与用法 | 疗程 |
|---|---|---|
| 阿司匹林 | 负荷量300mg嚼服，维持量100mg qd | ≥12个月 |
| 替格瑞洛 | 负荷量180mg，维持量90mg bid | ≥12个月 |
| 依诺肝素 | 0.75mg/kg q12h（根据CrCl调整） | 8天 |
| 阿托伐他汀 | 80mg qn | 长期 |
| 达格列净 | 10mg qd（术后48小时启动） | 长期 |
参考文献
中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》、2023 ESC指南、2025 ACC共识及PLATO研究等循证医学证据
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