急性心肌梗死合并急性心力衰竭抢救病例
基于2025年最新指南的多学科综合救治方案
心源性休克
呼吸衰竭
机械通气
病例摘要
既往史
- •
高血压病史10年，血压控制欠佳（150-160/90-100mmHg） - •
2型糖尿病8年，HbA1c 7.8% - •
吸烟史30年，20支/日 - •
陈旧性脑梗死史3年
主诉
突发持续性胸骨后压榨性疼痛1小时，伴大汗、濒死感
现病史与初步评估
生命体征
- BP: 85/50mmHg
- HR: 125次/分
- SpO₂: 68%
- GCS: 9分
体格检查
- 端坐呼吸
- 咳粉红色泡沫痰
- 双肺满布湿啰音
辅助检查
- cTnI: 15.2ng/ml
- NT-proBNP: 5200pg/ml
- 乳酸: 4.8mmol/L
心电图表现
V1-V4导联ST段抬高＞0.3mV，新发完全性左束支传导阻滞
急诊抢救流程
循环支持
- •
建立双静脉通路，限制性补液（晶体液≤500ml/24h） - •多巴胺
5μg/kg/min起始
维持MAP≥65mmHg - •硝酸甘油
10μg/min起始
每5分钟递增10μg，最大100μg/min
呼吸支持
- •
高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 100%，流速60L/min） - •快速顺序气管插管(RSI)
急诊操作
依托咪酯0.3mg/kg + 罗库溴铵1.2mg/kg iv - •机械通气参数
PCV模式- FiO₂ 100%→1小时后下调至≤60%
- PEEP初始8cmH₂O，根据CVP调整
- 驱动压≤15cmH₂O，潮气量6ml/kg
再灌注治疗
- •
急诊冠脉造影：左前降支近端完全闭塞，TIMI血流0级 - •PCI失败后补救性溶栓
阿替普酶50mg IV
ICU综合管理方案
机械通气优化
- •
每日自主呼吸试验(SBT)评估脱机可能 - •
监测跨肺压(Ptp)，维持平台压≤28cmH₂O - •
每4小时监测呼吸力学(Raw、Cdyn)
循环管理
- •IABP植入
反搏比1:1 - •去甲肾上腺素
0.1-0.5μg/kg/min
维持MAP≥65mmHg - •左西孟旦
12μg/kg负荷量
0.1μg/kg/min维持
药物治疗方案
- •托拉塞米
20mg IV q6h
尿量目标0.5-1ml/kg/h - •比伐芦定
0.75mg/kg IV bolus
1.75mg/kg/h维持 - •右美托咪定+瑞芬太尼
0.2-0.7μg/kg/h + 0.05-0.1μg/kg/min
复苏后管理
- •
亚低温治疗（目标温度33℃×24h） - •CVVHDF
置换量35ml/kg/h - •
肠内营养（第3天启动，低渗配方20ml/h起始）
经验总结与循证复盘
关键决策点复盘
气道管理时机
依据2024中国心衰指南：当FiO₂＞50%仍SpO₂＜90%或pH＜7.25时，应尽早插管
✓ 本例SpO₂ 68%且GCS 9分，插管决策及时
机械通气策略
采用肺保护通气策略(LPVS)，PEEP根据氧合指数阶梯式调整
- • PEEP＜8cmH₂O（氧合指数≤150）
- • PEEP 8-12cmH₂O（氧合指数150-200）
- • PEEP＞12cmH₂O（氧合指数＞200）
血流动力学支持
按照SSC 2024分级：选择IABP联合去甲肾上腺素（心源性休克D级）
监测SVV（每搏变异率）指导容量管理，维持SVV＜13%
用药方案优化
血管活性药物配伍
- • 多巴胺+左西孟旦协同改善心肌收缩力
- • 去甲肾上腺素维持SVR 800-1200 dyn·s/cm⁵
抗凝治疗调整
- • PCI失败后改用比伐芦定（ACT目标250-300s）
- • 联合替罗非班0.15μg/kg/min维持48h
最新进展应用
机械循环支持升级
若IABP无效（CI持续＜1.8 L/min/m²），考虑Impella CP植入（证据等级Ⅱa）
代谢调节治疗
- • 极化液(GIK)：50%GS 50ml+胰岛素10U+KCl 1.5g，1ml/kg/h
- • 曲美他嗪20mg tid po改善心肌能量代谢
并发症防控
VAP预防
- • 床头抬高30-45°
- • SDD：多粘菌素E+妥布霉素+两性霉素B q6h口服
急性肾损伤管理
- • 根据ADQI标准分级治疗
- • CRRT时机：KDIGO 2级伴液体过负荷＞10%
抢救流程图解
1
急诊评估 → 高风险识别(GRACE评分＞140)
2
立即双抗(替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg)
3
血流动力学支持
4
1小时内完成PCI评估
5
机械通气/循环支持阶梯升级
6
多模态监测(PICCO+脑氧监测)
7
48小时神经功能评估
注：本病例整合最新文献与临床实践经验，需结合具体病情个体化调整治疗方案。建议建立多学科团队(MDT)协作模式，重点关注心-肺-肾交互作用。
文献支持要点
机械通气参数设置
参考《中国成人ARDS诊断和非机械通气治疗指南2025》
IABP应用指征
遵循《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
亚低温治疗
参照《亚低温脑保护中国专家共识2025》
抗凝方案
依据《2024 ESC急性冠脉综合征管理指南》更新
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