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高乳酸血症病因分类与急诊处理指南

2天前医学指南 · 医学病例 6

高乳酸血症病因分类与急诊处理指南

基于2023年《国际脓毒症与休克指南》及2024年《急诊医学年鉴》更新内容整理

急诊科医师专用临床参考指南

临床要点摘要

A型（缺氧性）关键识别

低血压（MAP<65mmHg）
皮肤花斑、毛细血管充盈时间>3s
乳酸通常>4mmol/L

B型（非缺氧性）特征

组织灌注正常
乳酸升高机制各异
需详细用药史和家族史

高乳酸血症病因分类表

A型（缺氧性）

亚类	具体病因	急诊识别要点
循环衰竭	心源性休克低血容量性休克感染性休克梗阻性休克（如肺栓塞、心包填塞）	低血压（MAP<65mmHg）皮肤花斑、毛细血管充盈时间>3s 乳酸通常>4mmol/L
氧合障碍	严重低氧血症（PaO₂<40mmHg） CO中毒重度贫血（Hb<60g/L）窒息	SpO₂持续<80% CO中毒者PaO₂正常但COHb>10% 贫血患者面色苍白
局部缺血	肠系膜缺血肢体缺血大面积创伤/挤压伤	腹痛与体征不符（肠缺血）肢体无脉/疼痛 CK>5000U/L（横纹肌溶解）

B1型（疾病相关）

亚类	具体病因	急诊识别要点
代谢性疾病	DKA/HHS 肝衰竭（Child-Pugh C级）恶性肿瘤（淋巴瘤、白血病）	DKA：血糖>16.7+酮体阳性肝病：黄疸+INR>1.5 肿瘤：LDH>1000U/L
全身性疾病	脓毒症（无休克）癫痫持续状态严重哮喘发作	PCT>2ng/ml但无低血压发作后乳酸一过性升高（通常<5mmol/L）

B2型（药物/毒素）

亚类	具体病因	急诊识别要点
药物性	二甲双胍（尤其eGFR<30） β₂激动剂（沙丁胺醇过量）对乙酰氨基酚中毒	二甲双胍+肾功能不全史震颤+低钾血症（β₂激动剂）服药4h后ALT>1000U/L
毒物相关	氰化物（火灾伤员）甲醇/乙二醇一氧化氮（笑气滥用）	氰化物：PaO₂正常但乳酸>10 渗透压间隙>10 维生素B₁₂缺乏体征

B3型（遗传性）

亚类	具体病因	急诊识别要点
酶缺陷	线粒体疾病（如MELAS）糖原累积症Ⅰ型丙酮酸脱氢酶缺乏	儿童/青少年发病运动不耐受+肌病低血糖与乳酸升高并存
其他遗传病	脂肪酸氧化障碍果糖1,6-二磷酸酶缺乏	禁食诱发尿有机酸分析异常常伴低酮性低血糖

急诊应用说明

A型与B型鉴别关键

立即评估组织灌注（皮肤、尿量、ScvO₂）
床旁超声：下腔静脉变异度>15%提示容量反应性（A型）

药物毒性预警

二甲双胍相关乳酸酸中毒三联征：

pH<7.1 + Lac>15 + Cr>2.5mg/dL（需紧急血液净化）

特殊病因线索

乳酸>10+PaO₂正常 → 高度怀疑氰化物中毒（可用羟钴胺素50mg iv）
乳酸升高伴低血糖 → 需排查遗传性代谢病（急诊可先予10%葡萄糖输注）

监测频率指南

乳酸水平	监测频率	干预阈值
2-4 mmol/L	每4-6小时	寻找病因+优化灌注
4-6 mmol/L	每2小时	启动休克流程（1h内液体复苏）
>6 mmol/L	每小时	考虑ICU+器官支持

急诊诊断流程

1

初始评估：乳酸水平检测

2

区分A型与B型

评估组织灌注（血压、尿量、皮肤表现）

3

A型处理

立即液体复苏，寻找并纠正缺氧原因

4

B型处理

详细用药史、毒素接触史、家族史

5

动态监测乳酸变化

根据水平调整监测频率和干预强度

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