酒精性心肌病诊疗指南
2025年更新版
急诊科视角
循证医学
综合ACC/AHA/ESC及中国指南 | 基于2023-2025年最新文献
流行病学
长期大量饮酒者中发病率达23-40%，占扩张型心肌病的10-15%
关键干预
戒酒6个月可使50%患者LVEF提升≥10%
预后警示
持续饮酒者3年死亡率＞50%
诊断标准
核心诊断条件
- 长期大量饮酒史
- 男性乙醇摄入量≥80g/d（相当于50度白酒200ml）
- 女性≥40g/d，持续≥5年；或每日≥100g持续≥10年
- 心脏结构/功能异常
- 左室舒张末内径（LVEDD）＞55mm（男性）或＞50mm（女性）
- 左室射血分数（LVEF）＜50%
- 排除其他心肌病
缺血性、高血压性、瓣膜性、遗传性心肌病等
支持证据
- 心电图表现
房颤（32%）、室早（28%）、QT间期延长
- 生物标志物
NT-proBNP＞300pg/ml，肌钙蛋白I轻度升高
- 影像特征
超声示室壁运动弥漫性减弱，CMR显示心肌纤维化
急诊处理流程
急性失代偿性心力衰竭
- 氧疗与体位
高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 40-60%），半卧位
- 利尿剂
呋塞米
首剂20-40mg IV，可每2小时加倍至最大160mg/d
托拉塞米
10-20mg IV，肾功能不全者优选
- 血管扩张剂
硝酸甘油
起始10μg/min，每5分钟递增10μg，最大200μg/min
硝普钠
0.3μg/kg/min起，监测血压（目标SBP＞90mmHg）
恶性心律失常
- 房颤伴快室率
艾司洛尔
负荷量0.5mg/kg IV（1分钟），维持0.05-0.2mg/kg/min
胺碘酮
150mg IV（10分钟），后1mg/min×6h维持
- 室速/室颤
利多卡因
1-1.5mg/kg IV，必要时重复（最大3剂）
镁剂
2g IV（10分钟），尤其低镁血症者
长期治疗方案
戒酒干预
- 药物辅助戒断
纳曲酮
50mg口服 qd（需无肝损）
巴氯芬
5mg tid，渐增至30mg/d
- 维生素补充
维生素B₁
100mg IM/IV qd×7天，后改口服100mg tid
叶酸
5mg口服 qd
心衰标准化治疗
神经内分泌拮抗三联疗法
| 药物类别 | 首选药物 | 起始剂量 | 目标剂量 |
|---|---|---|---|
| ACEI | 依那普利 | 2.5mg bid | 10mg bid |
| β受体阻滞剂 | 美托洛尔缓释片 | 12.5mg qd | 200mg qd |
| MRA | 螺内酯 | 20mg qd | 20-50mg qd |
ARNI替代方案
沙库巴曲缬沙坦
50mg bid→200mg bid
特异性治疗
辅酶Q10
30mg tid（抗氧化应激）
曲美他嗪
20mg tid（心肌能量代谢）
门冬氨酸钾镁
10ml tid（镁剂维持）
并发症管理
血栓栓塞预防
利伐沙班
20mg qd（CHA₂DS₂-VASc≥2分）
华法林
INR 2-3（LVEF≤35%无论心律）
肝脏共病处理
- 酒精性肝炎
泼尼松龙
40mg/d×28天（Maddrey评分≥32）
- 门脉高压
普萘洛尔
20mg bid（目标心率下降25%）
随访与预后
监测周期
| 时间节点 | 评估项目 |
|---|---|
| 出院后1周 | ECG、电解质、肾功能 |
| 每月×3个月 | 超声心动图、NT-proBNP |
| 每6个月 | CMRI（可选）、生活质量评估 |
预后分层
良好预后
戒酒成功者：6个月内LVEF提升≥10%达60%
不良预后
持续饮酒者：3年死亡率＞50%
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