肝性脑病伴谵妄、烦躁病例报告
结合2024-2025年中外指南及急诊实践经验分析
急诊科医师报告
2025年4月30日
一、基本信息
患者概况
- 姓名
张XX，男，56岁 - 职业
农民 - 入院时间
2025-04-30 21:15 - 主诉
意识模糊、烦躁不安12小时，伴言语混乱及攻击行为
既往史
- 肝硬化病史5年（Child-Pugh B级），乙肝后肝硬化
- 反复肝性脑病发作史（2023年、2024年各1次）
- 并发症：门脉高压、脾功能亢进
- 药物过敏史：无
二、现病史
起病经过
患者3天前进食”红烧肉”后出现腹泻（每日4-5次稀便），未就医。
12小时前家属发现其言语混乱、反应迟钝，逐渐发展为躁动、攻击家人，伴小便失禁。
伴随症状
- 扑翼样震颤阳性
- 定向力丧失（时间、地点、人物均无法辨认）
- 无明显发热、呕血、黑便
三、急诊评估与诊断
体格检查
生命体征
- 血压
145/90 mmHg - 心率
110次/分 - SpO₂
95%（未吸氧） - 体温
37.8℃
神经系统
- Glasgow评分
10分（E3V3M4） - 肌张力
增高 - 腱反射
亢进 - 病理征
阴性
实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 | 状态 |
|---|---|---|---|
| 血氨 | 148 μmol/L | <60 μmol/L | 异常 |
| WBC | 12.5×10⁹/L | 3.5-9.5×10⁹/L | 异常 |
| ALT | 68 U/L | 9-50 U/L | 异常 |
| K⁺ | 3.1 mmol/L | 3.5-5.3 mmol/L | 异常 |
影像学检查
头颅CT
未见出血、占位
腹部超声
肝硬化、脾大、中量腹水
最终诊断
C型肝性脑病（West-Haven分级3级）
肝硬化失代偿期（Child-Pugh B级）
电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）
疑似感染性腹泻（待排）
四、诊治经过
第一阶段：急诊处理（0-2小时）
镇静与安全控制
氟哌啶醇
2.5 mg IV缓慢推注（首剂），必要时每30分钟追加1-2 mg，总量≤10 mg/24h
2.5 mg IV缓慢推注（首剂），必要时每30分钟追加1-2 mg，总量≤10 mg/24h
右美托咪定
0.2 μg/kg/h持续泵注（用于躁动持续者）
0.2 μg/kg/h持续泵注（用于躁动持续者）
降氨治疗
乳果糖
30 ml鼻饲/灌肠，每2小时1次，直至排便2-3次/日
30 ml鼻饲/灌肠，每2小时1次，直至排便2-3次/日
利福昔明
550 mg bid鼻饲（联用乳果糖增强疗效）
550 mg bid鼻饲（联用乳果糖增强疗效）
纠正诱因
头孢曲松
1 g IV q12h（覆盖肠道感染可能）
1 g IV q12h（覆盖肠道感染可能）
补钾
10% KCl 30 ml加入NS 500 ml静滴，目标K⁺≥3.5 mmol/L
10% KCl 30 ml加入NS 500 ml静滴，目标K⁺≥3.5 mmol/L
限蛋白饮食
每日蛋白摄入≤0.5 g/kg，以植物蛋白为主
每日蛋白摄入≤0.5 g/kg，以植物蛋白为主
第二阶段：ICU监护（2-24小时）
持续监测
- 每小时评估意识状态（Glasgow评分）、血氨、电解质
- 脑电图（EEG）提示弥漫性慢波，排除非惊厥性癫痫
调整治疗
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
10 g加入5% GS 250 ml静滴 bid（促进氨代谢）
10 g加入5% GS 250 ml静滴 bid（促进氨代谢）
支链氨基酸
250 ml静滴 qd（改善负氮平衡）
250 ml静滴 qd（改善负氮平衡）
并发症预防
奥美拉唑
40 mg IV q12h（预防应激性溃疡）
40 mg IV q12h（预防应激性溃疡）
低分子肝素
4000 IU皮下注射 qd（预防深静脉血栓）
4000 IU皮下注射 qd（预防深静脉血栓）
第三阶段：稳定期（24-72小时）
症状改善
- 血氨降至65 μmol/L，意识恢复至West-Haven 1级
- 停用氟哌啶醇，改用奥氮平2.5 mg qn口服（预防谵妄复发）
长期管理
乳果糖
15 ml tid口服维持，调节每日排便2-3次
15 ml tid口服维持，调节每日排便2-3次
锌制剂
（葡萄糖酸锌）50 mg tid（纠正锌缺乏，减少氨生成）
（葡萄糖酸锌）50 mg tid（纠正锌缺乏，减少氨生成）
五、经验总结与复盘
早期干预要点
- 肝性脑病伴谵妄需优先控制躁动（氟哌啶醇联合右美托咪定），避免使用苯二氮䓬类药物（加重意识障碍）
- 血氨>100 μmol/L时，联合乳果糖+利福昔明+LOLA可加速降氨
诱因筛查
- 感染（如自发性腹膜炎、肠道感染）是常见诱因，需覆盖革兰阴性菌
- 关注电解质紊乱（低钾/钠可加重脑水肿）
用药细节
- 乳果糖灌肠时需稀释（乳果糖：水=1:1），保留30分钟以上以增强效果
- 利福昔明不可单用，需与乳果糖联用（减少耐药性）
最新进展参考
- 2025年指南推荐对反复发作患者评估人工肝支持系统（如MARS）的应用
- 肠道微生态调节（益生菌VSL#3或粪菌移植）可减少氨生成
六、后续随访建议
家庭宣教
- 每日监测排便次数
- 避免高蛋白饮食
- 识别早期症状（性格改变、计算力下降）
多学科协作
- 联系肝病科、营养科制定个体化方案
- 评估肝移植可能性
心理支持
- 患者及家属需接受心理干预
- 减少治疗抵触情绪
注：本病例结合2024-2025年中外指南及急诊实践经验，关键药物用法用量均参考最新循证证据。
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