暴发性心肌炎诊疗指南
2025年更新版 | 急诊科医师专业指南
病死率<5%
最新治疗方案
整合2024-2025年中外指南核心内容，强调早期生命支持、精准免疫调节及多维度复盘
一
诊断标准与流程
1
临床诊断标准
(1)前驱感染或诱因：起病前2-4周内有病毒感染（如流感、肠道病毒）、药物/毒物接触史或自身免疫性疾病。
(2)血流动力学异常：突发心源性休克（收缩压<90 mmHg，婴幼儿<60 mmHg）、严重心律失常（持续室速/室颤、三度房室传导阻滞）或多器官衰竭。
(3)
实验室检查：
- 心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTnI/T）>正常上限10倍，BNP/NT-proBNP显著升高。
- 炎症因子：sST2>35 ng/mL，IL-6、CRP升高。
(4)
影像学与心电图：
- 超声心动图：左室射血分数（LVEF）<40%，室壁运动弥漫性减低。
- 心电图：QRS波低电压、ST-T改变、恶性心律失常。
2
鉴别诊断
(1)急性心肌梗死（需紧急冠脉造影排除）。
(2)脓毒性休克（结合感染源及PCT检测）。
(3)应激性心肌病（女性多见，冠脉正常）。
二
急性期治疗策略
1
生命支持与监护
(1)
机械循环支持（MCS）：
ECMO适应症：
- LVEF<40%且心脏指数<2.0 L/(min·m²)
- 乳酸>4 mmol/L且进行性升高
- 依赖≥2种血管活性药物（如肾上腺素>0.4 μg/kg/min）仍无法维持血压
IABP：用于低心排但无严重心律失常者。
(2)
呼吸支持：
- 无创通气（CPAP）用于早期呼吸困难
- 有创通气指征：PaO₂/FiO₂<200 mmHg或意识障碍
2
免疫调节治疗
(1)
糖皮质激素：
- 甲泼尼龙：3-8 mg/kg/d静脉滴注（成人200-500 mg/d），连用3-5天后逐渐减量
- 地塞米松：10-20 mg静脉推注（紧急时）
(2)
静脉免疫球蛋白（IVIG）：
- 剂量：2 g/kg分次给药（第1-3天10-20 g/d，第4-5天减半）
3
血管活性药物与正性肌力药
(1)
儿茶酚胺类药物：
- 多巴胺：5-10 μg/kg/min（维持MAP≥65 mmHg）
- 去甲肾上腺素：0.05-0.3 μg/kg/min（用于顽固性低血压）
(2)
磷酸二酯酶抑制剂：
- 米力农：负荷量25-75 μg/kg（10 min内），维持0.25-0.75 μg/kg/min
(3)
钙增敏剂：
- 左西孟旦：负荷量6-12 μg/kg（10 min内），维持0.05-0.2 μg/kg/min
4
抗病毒与抗炎治疗
(1)奥司他韦：75 mg bid（成人），连用5天（针对流感病毒）
(2)帕拉米韦：300 mg单次静脉滴注（重症流感）
5
容量管理与并发症处理
(1)液体限制：每日负平衡（出入量差-500 mL），避免快速输注
(2)CRRT指征：血乳酸>4 mmol/L或合并急性肾损伤
三
特殊用药与剂量详表
| 药物分类 | 药物名称 | 用法用量（成人） | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 糖皮质激素 | 甲泼尼龙 | 200-500 mg/d静脉滴注，3-5天后减量 | 监测血糖、感染风险 |
| 免疫球蛋白 | IVIG | 10-20 g/d静脉注射×3天，后减半 | 输注速度≤0.08 mL/kg/min |
| 血管活性药 | 去甲肾上腺素 | 0.05-0.3 μg/kg/min | 避免外周静脉使用 |
| 正性肌力药 | 左西孟旦 | 负荷量6-12 μg/kg，维持0.05-0.2 μg/kg/min | 不与β受体阻滞剂联用 |
| 抗病毒药 | 奥司他韦 | 75 mg bid×5天 | 肾功能不全需调整剂量 |
四
复盘与流程优化
1
多学科团队（MDT）协作
(1)心内科、重症医学科、影像科联合制定ECMO启动时机
2
动态评估
(1)每4小时监测VIS评分（血管活性药物评分），≥20分需升级支持
3
长期随访
(1)出院后6个月内每月复查LVEF、BNP，警惕心肌纤维化
五
核心参考文献
- 儿童暴发性心肌炎诊治专家建议（2025）
- 中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2024）
- JCS心肌炎指南解读（2023）
关键治疗要点
早期干预
前48小时是治疗关键窗口期，尽早启动免疫调节治疗和循环支持
循环支持
ECMO指征：LVEF<40%且心脏指数<2.0 L/(min·m²)或乳酸>4 mmol/L
免疫调节
甲泼尼龙200-500 mg/d + IVIG 2 g/kg分次给药
动态监测
每4小时VIS评分，≥20分需升级支持
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