中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
急诊临床应用要点解析
急诊科医师专用指南
核心要点摘要
- HFrEF患者优先采用”新四联”治疗策略（ARNI+β阻滞剂+MRA+SGLT2i）
- 急性心衰分型处理：湿暖型（利尿+扩血管）vs 湿冷型（正性肌力+循环支持）
- SGLT2抑制剂（达格列净/恩格列净）成为各类心衰基础治疗
- 维立西呱为近期加重HFrEF患者提供新选择
一
慢性心衰药物治疗方案
1
HFrEF（LVEF≤40%）治疗方案
Ⅰ,A
“新四联”基础治疗
① ARNI/ACEI/ARB
- •
沙库巴曲缬沙坦：起始24/26 mg bid，2-4周倍增至目标剂量97/103 mg bid（优先选择） - •
依那普利：起始2.5 mg bid，目标剂量10-20 mg bid - •
缬沙坦：起始40 mg bid，目标剂量160 mg bid
② β受体阻滞剂
- •
美托洛尔缓释片：起始11.875-23.75 mg qd，每2周倍增至目标剂量190 mg qd - •
比索洛尔：起始1.25 mg qd，目标剂量10 mg qd
③ MRA（醛固酮受体拮抗剂）
- •
螺内酯：起始10-20 mg qd，目标剂量20-40 mg qd（监测血钾） - •
依普利酮：起始25 mg qd，目标剂量50 mg qd（肾功能不全者优选）
④ SGLT2抑制剂
- •
达格列净：10 mg qd（固定剂量，无需滴定） - •
恩格列净：10 mg qd（eGFR≥20 mL/min/1.73m²适用）
Ⅱa及以上
强化治疗附加药物
① 维立西呱
2.5 mg qd起始，2周后增至5 mg qd，最大10 mg qd（近期加重且LVEF<45%）
② 伊伐布雷定
5 mg bid起始，调整至静息心率50-60次/分（窦性心律且心率≥70次/分）
2
HFmrEF（LVEF 41%-49%）治疗方案
Ⅰ,B
推荐方案
ARNI/ACEI/ARB + β受体阻滞剂 + SGLT2i
可选MRA（螺内酯20 mg qd）若合并显著淤血
3
HFpEF（LVEF≥50%）治疗方案
Ⅰ,A
基础治疗
利尿剂（呋塞米20-40 mg qd） + SGLT2i（达格列净10 mg qd）
合并高血压：优先ARNI（目标收缩压<130 mmHg）
二
急性心衰急诊处理流程
1
分型与初始治疗
湿暖型
（最常见）
治疗原则
利尿 + 扩血管
药物选择
① 静脉襻利尿剂
呋塞米：40-80 mg iv bolus，继以5-40 mg/h持续泵入（目标尿量≥0.5-1 mL/kg/h）
② 血管扩张剂
- 硝酸甘油：起始10-20 μg/min，每5分钟递增10 μg/min（最大200 μg/min）
- 重组人利钠肽（新活素）：1.5-2 μg/kg负荷量，继以0.0075-0.01 μg/kg/min维持
湿冷型
（心原性休克）
治疗原则
正性肌力药 + 机械循环支持
药物选择
① 多巴酚丁胺
2-20 μg/kg/min（改善心输出量）
② 去甲肾上腺素
0.2-1 μg/kg/min（收缩压<85 mmHg时联用）
③ 左西孟旦
12 μg/kg负荷量（10分钟），继以0.1-0.2 μg/kg/min维持（β受体阻滞剂使用者优选）
2
容量管理规范
① 液体摄入限制
每日≤1500 mL，出入量负平衡500-2000 mL/d
② 利尿抵抗处理
- 呋塞米+氢氯噻嗪（25-50 mg qd）联合
- 加用托伐普坦7.5-15 mg qd（低钠血症时）
- 超滤治疗（尿钠<50 mmol/L且肌酐>2.5 mg/dL）
三
合并症及特殊人群管理
1
房颤合并HFrEF
- •
药物控制心率：首选β受体阻滞剂（美托洛尔目标剂量190 mg qd） - •
导管消融指征：LVEF<50%、症状性房颤（Ⅰ,B）
2
贫血与铁缺乏
- •
筛查标准：血清铁蛋白<100 μg/L或转铁蛋白饱和度<20% - •
静脉补铁方案：羧基麦芽糖铁1000 mg分2次静脉注射（间隔≥7天）
3
老年心衰（≥80岁）
- •
SGLT2i减量：至5 mg qd（eGFR 20-45 mL/min/1.73m²） - •
ARNI起始剂量减半：24/26 mg qd
四
长期管理与随访
1
多学科团队随访
出院后1周、1月、3月定期评估BNP、电解质、肾功能
2
运动康复方案
6分钟步行距离<300 m者启动有氧训练（每周3次，50-80%峰值心率）
3
器械治疗指征
- Ⅰ,A
ICD植入：LVEF≤35%且预期生存>1年 - Ⅰ,A
CRT-D：QRS≥150 ms且LBBB形态
五
关键药物循证证据总结
| 药物类别 | 核心试验 | 死亡率降低 | 住院风险降低 | 推荐级别 |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2i | DAPA-HF, EMPEROR | 18-26% | 30-35% | Ⅰ,A |
| ARNI | PARADIGM-HF | 20% | 21% | Ⅰ,A |
| 维立西呱 | VICTORIA | 10%* | 17%* | Ⅱa,B |
*注：维立西呱主要降低复合终点（心血管死亡+心衰住院）风险
参考文献
- 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275
- DECLARE-TIMI 58, N Engl J Med 2019
- EMPULSE Trial, JACC 2022
- VICTORIA Trial, NEJM 2020
- 2021 ESC Guidelines
急诊医师临床实践要点
可根据上述方案结合患者血流动力学状态个体化调整，重点关注容量状态与器官灌注平衡，必要时启动高级生命支持。
本指南需结合患者具体情况和最新临床证据灵活应用
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