尿路感染相关脓毒血症诊疗方案
基于最新中外指南与文献的急诊科医师实用指南
脓毒血症
感染性休克
尿路结石
输尿管积水
感染性休克
尿路结石
输尿管积水
关键时间节点与干预措施
1
黄金1小时
- 识别脓毒性休克（SOFA评分≥2）
- 启动液体复苏（20ml/kg晶体液）
- 1小时内使用血管活性药物
- 1小时内开始经验性抗生素治疗
24
24小时内
- 解除尿路梗阻（支架/造瘘）
- 调整抗生素方案（根据培养结果）
- 评估器官功能支持需求
48
48小时评估
- 抗感染方案调整（PCT指导）
- 休克状态再评估
- 多学科会诊决策
一、初始评估与复苏（黄金1小时）
1. 早期识别脓毒性休克
诊断标准：
- 感染源（如尿路感染）+ SOFA评分≥2分
- 液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65 mmHg
- 乳酸>2 mmol/L
关键指标：
- 意识改变（嗜睡/烦躁）
- CRT>2秒
- 肢端湿冷
- 尿量<0.5 ml/(kg·h)
- 乳酸升高
2. 液体复苏
首选方案：
- 晶体液：生理盐水或平衡盐液，首剂20 ml/kg快速输注（5-20分钟内完成），1小时内总量可达40-60 ml/kg
- 白蛋白：若晶体液效果不足或合并低蛋白血症（白蛋白<25 g/L），加用5%白蛋白10-20 ml/kg
监测要点：
- 容量反应性：被动抬腿试验、每搏量变异度（SVV）或超声评估下腔静脉变异度
- 容量耐受性：CVP>12 mmHg、肺水肿（呼吸增快、氧合下降）时停止补液，必要时利尿
3. 血管活性药物
一线药物：
- 去甲肾上腺素：起始0.05 μg/(kg·min)，目标MAP≥65 mmHg，最大剂量2 μg/(kg·min)
- 肾上腺素：低排高阻型休克首选，起始0.05-0.1 μg/(kg·min)
二线药物：
- 血管加压素：去甲肾上腺素剂量>0.3 μg/(kg·min)时加用，0.03 U/min
二、抗感染治疗（1小时内启动）
1. 经验性抗生素选择
覆盖病原体：
- G-菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）
- G+菌（肠球菌）
- 耐药菌（ESBLs、铜绿假单胞菌）
推荐方案：
- 哌拉西林/他唑巴坦：4.5g q6h（肾功能正常者），覆盖产ESBLs肠杆菌科
- 碳青霉烯类（美罗培南/亚胺培南）：1g q8h，用于重症或耐药高风险患者
- 联合治疗：怀疑铜绿假单胞菌时，加用氨基糖苷类（阿米卡星15 mg/kg qd）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星750 mg qd）
2. 病原学导向治疗
留取标本：
- 血培养
- 尿培养
- 结石成分分析（术后）
调整策略：
- 尿培养阳性：根据药敏结果降阶梯
- 真菌感染：氟康唑（负荷量800 mg，维持量400 mg qd）或棘白菌素类（卡泊芬净70 mg负荷，50 mg qd）
三、尿路梗阻处理（24小时内）
1. 解除梗阻
- 首选：输尿管支架置入或经皮肾造瘘术，引流感染灶
- 手术时机：休克纠正后尽早行输尿管软镜碎石术（FURL）或体外冲击波碎石（ESWL）
2. 术中注意事项
- 控制肾盂内压<30 mmHg，缩短手术时间（<90分钟）
- 术后留置双J管，预防输尿管狭窄
四、器官功能支持与并发症管理
1. 呼吸支持
- 无创通气：ARDS早期尝试6小时，无效则转为有创通气
- 肺保护策略：潮气量6-8 ml/kg，平台压<30 cmH2O，允许性高碳酸血症
2. 肾脏替代治疗（RRT）
指征：
- AKI 3期
- 严重酸中毒（pH<7.15）
- 高钾血症（K+>6.5 mmol/L）
3. 凝血与代谢管理
- 抗凝：肝素（5-10 U/kg/h）用于DIC早期，维持APTT 40-60秒
- 血糖控制：胰岛素维持血糖7.8-10 mmol/L
五、复盘点与动态调整
1. 液体复苏复盘（每1小时）
- 评估CRT、尿量、乳酸、超声心输出量（CO）及下腔静脉充盈度
- 若容量过负荷：呋塞米1-2 mg/kg iv，或CRRT
2. 抗感染方案调整（48小时）
- 降钙素原（PCT）>10 ng/ml提示持续感染，需扩大覆盖或手术清灶
3. 多学科协作
- 泌尿外科会诊处理结石
- 感染性休克团队联合管理
六、特殊用药与剂量参考
| 药物 | 剂量与用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 4.5g q6h（肾功能正常） | 需延长输注时间（4小时） |
| 美罗培南 | 1g q8h（CrCl>50 ml/min） | 中枢感染时增至2g q8h |
| 去甲肾上腺素 | 0.05-2 μg/(kg·min) | 经中心静脉给药，监测肢端灌注 |
| 氢化可的松 | 50 mg q6h（顽固性休克） | 疗程≤7天，逐渐减量 |
| 氟康唑 | 负荷800 mg，维持400 mg qd | 肝损时减量 |
关键文献依据
- 脓毒性休克液体复苏策略：平衡晶体液优先，限制性复苏不降低死亡率但减少并发症
- 早期去甲肾上腺素（1小时内）可缩短休克纠正时间
- 输尿管软镜术后感染性休克高危因素：结石>2 cm、糖尿病、术前未控制尿路感染
注：以上方案需结合患者个体化因素（如肾功能、过敏史）调整，建议动态监测并遵循最新指南更新。
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