草铵膦中毒诊疗指南
基于2025年最新文献与临床实践
急诊科医师专用指南
核心诊疗要点
- NMDA受体激活是主要中毒机制，导致神经兴奋性毒性
- 血氨>100μmol/L是重要诊断指标
- 6小时内洗胃+活性炭是毒物清除关键
- 血液净化适用于血氨>200μmol/L或顽固性癫痫
- 控制癫痫首选地西泮+丙戊酸钠联合方案
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中毒机制
NMDA受体激活
草铵膦及其代谢产物与海马区NMDA受体结合，导致谷氨酸释放增加，引发神经元过度兴奋和兴奋性毒性，表现为抽搐、癫痫等神经症状。
血氨升高
抑制谷氨酰胺合成酶活性，阻断氨代谢，血氨水平升高（>100μmol/L需警惕），氨透过血脑屏障干扰神经递质平衡。
钙离子内流与氧化应激
血氨促进Ca²⁺内流，激活一氧化氮合酶（NOS），导致一氧化氮（NO）和自由基生成，加重神经元损伤。
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诊断要点
2.1
暴露史与临床表现
暴露途径：
口服（自杀或误服）、皮肤接触或吸入
临床表现：
- 早期：恶心、呕吐、腹痛（胃肠道症状）
- 进展期：震颤、肌阵挛、癫痫、昏迷（神经系统）
- 晚期：恶性高热（>40℃）、呼吸衰竭、多器官功能障碍
2.2
实验室与影像学检查
必查项目：
- 血氨（敏感指标，>100μmol/L提示中毒）
- 肝功能（AST/ALT升高）、心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白T）
- 血气分析（代谢性/呼吸性酸中毒）
- 毒物检测：血液、尿液、胃液草铵膦定性定量（液相色谱-质谱法，检出限0.001-0.087 mg/L）
影像学：
头颅CT排除脑水肿，腹部CT评估肠道损伤（积气、积液）
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急诊处理流程
毒物清除
- 洗胃：口服中毒6小时内，生理盐水洗胃至澄清（成人总量10-15L）
- 活性炭：成人50-100g（儿童1g/kg）口服或胃管注入，每4-6小时重复（首剂后20g维持）
- 导泻：山梨醇（1-2g/kg）或聚乙二醇电解质散（成人1-2L/h）促进肠道排毒
血液净化
指征：血氨>200μmol/L、顽固性癫痫、多器官衰竭
- 血液灌流（HP）：前6小时内开始，每次2-4小时，连续2-3次
- 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：用于合并急性肾损伤或血流动力学不稳定者
对症支持治疗
- 控制癫痫：
- 地西泮0.1-0.3 mg/kg IV（最大10mg/次）
- 丙戊酸钠15-30 mg/kg负荷量，维持1-2 mg/kg/h
- 降血氨：
- 乳果糖30-50mL口服/鼻饲，每6小时一次
- L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（6-10g/天，分次静滴）
- 恶性高热：
- 物理降温（冰毯、冰帽）
- 丹曲林（2.5 mg/kg IV，每6小时重复至体温<38.5℃）
- 呼吸支持：氧疗、无创通气无效时，尽早气管插管（目标PaO₂>60mmHg）
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鉴别诊断
有机磷中毒
- 机制：乙酰胆碱酯酶抑制，胆碱能危象（毒蕈碱样、烟碱样症状）
- 关键鉴别：血胆碱酯酶活性降低，阿托品/解磷定治疗有效
双吡啶类除草剂中毒
- 特征：进行性肺纤维化，血气分析示低氧血症
- 检测：尿中可检出双吡啶类代谢物
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用药注意事项
5.1
禁用药物
- β受体阻滞剂（加重心动过缓）
- 镇静剂（丙泊酚可能加重代谢性酸中毒）
5.2
保肝药物
- 异甘草酸镁（100-200mg/天静滴）
- 多烯磷脂酰胆碱（10-20mL/天）
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预后与随访
6.1
早期预警指标
血氨>200μmol/L、CK>5000U/L、持续癫痫提示预后不良
6.2
随访内容
- 出院后1周复查肝肾功能、心电图
- 神经功能评估（迟发性遗忘症风险）
总结
草铵膦中毒以神经系统损害为核心，早期清除毒物、控制癫痫及血氨是关键。需动态监测多器官功能，结合血液净化与支持治疗改善预后。最新检测技术（如液相色谱-质谱法）可提高诊断特异性。
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