草甘膦中毒诊疗指南
2025年最新中外指南及文献整合版
急诊科医师专用
黄金1小时
初始复苏时间窗决定预后
4大毒性机制
线粒体功能抑制为核心
3级严重度
精准分级指导治疗决策
1
中毒机制与病理生理
毒性作用核心机制
- 干扰氧化磷酸化解偶联：草甘膦代谢产物通过抑制线粒体电子传递链，导致ATP合成障碍
- 直接细胞毒性：表面活性剂（如POEA）破坏细胞膜完整性，诱发多器官损伤
- 内分泌干扰：抑制细胞色素P450酶活性，干扰类固醇激素代谢
- 免疫抑制：降低IFN-γ、IL-2等炎症因子水平
2
诊断与分级评估
诊断标准（需满足以下3项中至少2项）
- 明确草甘膦接触史（口服/皮肤/吸入）
- 典型临床表现：恶心、呕吐、低血压（收缩压＜90mmHg）、代谢性酸中毒（pH＜7.35）
- 实验室证据：GGT＞50 U/L、凝血时间延长＞14秒、高钾血症（K⁺＞5.5 mmol/L）
严重程度分级
轻度
仅有消化道症状，生命体征稳定
中度
合并低血压（需血管活性药物维持）、酸中毒（pH 7.20-7.35）
重度
出现呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜300）、心源性休克或昏迷
3
急诊救治流程（分阶段处理）
初始复苏（黄金1小时）
- 气道管理：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8者立即气管插管
- 循环支持：
- 首剂生理盐水500ml快速输注（15分钟内），目标CVP 8-12 cmH₂O
- 顽固性低血压：去甲肾上腺素0.05-0.5 μg/kg/min + 血管加压素0.04 U/min
毒物清除
- 洗胃：口服中毒＜6小时者，使用37℃温盐水，总量10-20L（儿童200ml/kg）
- 吸附导泻：活性炭50-100g（儿童1g/kg）联合70%山梨醇溶液1-2g/kg口服
- 皮肤去污：15%乙醇溶液冲洗污染部位≥15分钟
特殊解毒治疗
脂肪乳疗法
20%中长链脂肪乳100ml静脉注射（10分钟），继以0.25ml/kg/min持续输注24小时（证据等级Ⅱa）
血液净化
- 适应症：摄入量＞100ml原液、pH＜7.1或Cr＞4mg/dl
- 首选CVVHDF模式，置换液流速35ml/kg/h，联合血液灌流（每3小时更换灌流器）
4
并发症针对性处理
代谢紊乱
- 酸中毒：5%碳酸氢钠125-250ml iv，维持pH＞7.25（每30分钟复查血气）
- 高钾血症：10%葡萄糖酸钙10ml iv（2分钟）+胰岛素10U+50%葡萄糖50ml iv（30分钟）
器官支持
- 呼吸衰竭：机械通气采用低潮气量（6ml/kg）+ PEEP 8-12 cmH₂O
- 肝损伤：谷胱甘肽1.8g iv q8h + 乙酰半胱氨酸1200mg po q6h
5
预后评估与随访
死亡风险预测模型
Logit(P)= -21.559 + 0.054×GGT + 0.253×WBC + 0.593×凝血时间 + 0.103×年龄（＞70岁=1） + 1.656×FMC分层（2h内=1，2-6h=2，＞6h=3）
临界值＞0.622时死亡风险显著增高（敏感性91.7%，特异性70.5%）
长期随访方案
出院后第7天、1个月、3个月复查：
- 肝功能（ALT、GGT）
- 肺HRCT（筛查迟发性肺纤维化）
- 神经功能评估（MMSE量表）
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特殊人群注意事项
孕妇中毒
- 优先维持母体MAP≥65mmHg
- 胎儿监护每2小时1次（草甘膦可通过胎盘但无明确致畸性）
儿童中毒
- 洗胃管选择：新生儿8Fr，1-6岁10Fr，＞6岁14Fr
- 脂肪乳剂量调整：1.5ml/kg首剂，0.25ml/kg/min维持
参考文献与说明
本方案整合最新循证证据，重点参考预后模型、脂肪乳疗法及血液净化联合方案。需根据患者实时病情动态调整治疗策略。
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