急性腹痛规范化诊疗流程
基于2021年中国专家共识 & 2025年德国急腹症指南
本流程整合最新中外指南和文献，适用于急诊科医师快速评估和处理急性腹痛患者，包含病情评估、诊断流程、治疗原则和特殊类型处理要点。
一
病情评估与紧急处理
生命体征评估
- 立即监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，评估休克风险
收缩压<90mmHg或心率>120次/分提示高危
- 快速识别需优先处理的危重症：
- 主动脉夹层（双侧血压差>20mmHg）
- 急性心肌梗死（ECG异常+肌钙蛋白升高）
- 绞窄性肠梗阻（腹膜刺激征+代谢性酸中毒）
疼痛初步控制
- 解痉药物：
山莨菪碱（654-2）
5-10mg肌注/静注，间隔15分钟可重复，日极量40mg
间苯三酚
40-80mg静注，日极量200mg（尤其适用于胆绞痛）
- 镇痛药物：
非甾体类：酮咯酸氨丁三醇
30mg静注（禁用于消化道出血）
阿片类：曲马多/吗啡
曲马多50-100mg肌注，或吗啡2-5mg静注（需监测呼吸）
二
病因筛查与诊断流程
病史与查体要点
- 腹痛特征：
- 突发剧痛（<1小时）：提示穿孔/血管性病变
- 持续加重痛：炎症性/梗阻性病变
- 阵发性绞痛：结石/肠梗阻
- 关键体征：
- Cullen征/Grey Turner征（胰腺炎）
- Murphy征阳性（胆囊炎）
- 腰大肌试验阳性（阑尾炎）
实验室检查组合
- 必查项目：
- 血常规+CRP（WBC>15×10⁹/L提示重症感染）
- 血淀粉酶/脂肪酶（>3倍正常值诊断胰腺炎）
- D-二聚体（>5mg/L需排查血管病变）
- 高危人群扩展检查：
- 育龄女性：β-hCG（排除宫外孕）
- 老年人：心肌酶谱+BNP
影像学选择策略
- 超声优先：
- 右上腹痛：肝胆超声（胆囊壁厚度>3mm提示胆囊炎）
- 下腹痛：盆腔超声（女性排除卵巢蒂扭转）
- CT指征：
- 增强CT：疑似血管病变（敏感度>95%）
- 全腹平扫+增强：病因不明者（可发现≤5mm结石）
- 特殊检查：
- 腹腔穿刺：移动性浊音阳性者（血性液提示脏器破裂）
- 肠系膜动脉CTA：疑似缺血性肠病
三
治疗原则与手术决策
非手术治疗适应证
- 功能性腹痛（肠痉挛等）：解痉+调整饮食
- 轻型胰腺炎：
禁食+生长抑素
3mg/24h持续泵入
- 不全性肠梗阻：
胃肠减压+液体复苏
补液量=基础量+失衡量×1.5
急诊手术指征
- 绝对指征：
- 消化道穿孔（膈下游离气体）
- 绞窄性肠梗阻（CT见肠壁积气）
- 腹主动脉瘤破裂（CTA确诊）
- 相对指征：
- 化脓性阑尾炎（症状>48小时）
- 胆源性胰腺炎伴胆管梗阻
围手术期管理
术前准备：
- 纠正凝血异常（INR>1.5者输注新鲜冰冻血浆）
- 抗生素预防：
头孢曲松2g+甲硝唑0.5g静滴
术后监护：
- 腹腔镜手术：6小时后恢复流质饮食
- 开腹手术：48小时内启动肠内营养（短肽型制剂）
四
特殊类型处理要点
血管性腹痛
- 肠系膜动脉栓塞：
6小时内处理方案
肝素5000U静推+尿激酶50万U溶栓
>6小时处理方案
急诊取栓术
- 主动脉夹层：
控制血压
乌拉地尔25mg静注，维持MAP<80mmHg
确诊检查
胸腹联合CTA明确分型
妇产科急腹症
- 宫外孕破裂：
紧急手术指征
β-hCG>2000IU/L+腹腔积血
药物治疗方案
血流稳定者：甲氨蝶呤50mg/m²肌注
- 卵巢蒂扭转：
诊断标准
彩色多普勒见血流中断
处理方案
6小时内腹腔镜复位
五
质量改进与复盘要点
误诊案例分析重点
- 腹痛伴D-二聚体升高：
需排查肠系膜静脉血栓（易漏诊）
- 老年不典型腹痛：
30%为心肌梗死（需动态监测ECG）
流程优化方向
- 建立腹痛快速通道：
目标在90分钟内完成诊断决策
- 多学科协作：
外科/影像科/血管科联合值班制度
以上流程整合2021年中国专家共识、2025年德国急腹症指南及血管病变诊疗进展，建议每季度进行病例复盘，重点关注诊断延迟>2小时案例，持续优化决策路径。
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