急性胸痛诊疗流程
2025年中外指南整合版
急诊科医师临床实践指南
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快速评估与危险分层
生命体征评估（黄金10分钟）
监测指标
- 双侧上臂血压（差异＞20mmHg提示主动脉夹层）
- SPO₂＜90%需警惕肺栓塞或心源性休克
- 意识状态及休克体征（皮肤湿冷、颈静脉怒张）
高危征象优先处理
- 收缩压＜90mmHg或脉压差＞40mmHg
- 持续性胸痛＞20分钟伴大汗、濒死感
急诊检查与动态监测
心电图（ECG）
- 首份ECG需在10分钟内完成，动态监测每15-30分钟
关键判断：
- STEMI：相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导）或≥2mm（胸导）→立即启动再灌注
- NSTE-ACS：ST段压低≥0.5mm或T波倒置≥2mm→高危分层
实验室检查
高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：
0h/1h检测流程（hs-cTnI≥34ng/L或Δ≥50%为阳性）
D-二聚体：
＞500μg/L需排查肺栓塞/主动脉夹层，阴性预测值＞95%
2
分病因处理流程
急性冠脉综合征（ACS）
药物干预
抗血小板：
- 阿司匹林300mg嚼服→100mg/d维持
- 替格瑞洛180mg负荷→90mg bid（优先于氯吡格雷）
抗凝：
依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h（CrCl≥30mL/min）
镇痛：
硝酸甘油0.4mg舌下（SBP≥90mmHg），吗啡2-4mg iv（顽固性疼痛）
再灌注策略
- STEMI：门球时间＜90分钟，溶栓方案（阿替普酶15mg iv→0.75mg/kg×30min→0.5mg/kg×60min）
- NSTE-ACS：GRACE评分＞140者24h内介入
主动脉夹层（AAD）
血压与心率控制
目标：SBP＜120mmHg，HR＜60bpm
- 艾司洛尔：500μg/kg iv→50-300μg/kg/min维持
- 硝普钠：0.3-5μg/kg/min（需联合β阻滞剂）
外科干预
- Stanford A型：急诊手术（死亡率每小时增加1%）
- B型：腔内修复术（合并脏器缺血时）
肺栓塞（PE）
危险分层
- 高危PE：休克/低血压→溶栓（阿替普酶100mg/2h）
- 中危PE：抗凝首选利伐沙班15mg bid×21天→20mg qd
特殊处理
右心负荷过重：限制液体，多巴酚丁胺2-10μg/kg/min
张力性气胸
紧急处理
锁骨中线第二肋间粗针穿刺→闭式引流
后续管理
持续低负压吸引（-10~-20cmH₂O）
3
误诊/漏诊病例分析
病例1：主动脉夹层误诊为ACS
临床特征
突发撕裂样胸背痛，双侧血压差30mmHg，ECG无动态演变
误诊原因
未行CTA，过度依赖肌钙蛋白轻度升高
教训
D-二聚体＞500μg/L+高血压史者需优先排除AAD
病例2：肺栓塞漏诊为心绞痛
临床特征
活动后胸痛伴单侧下肢肿胀，PO₂ 65mmHg
漏诊原因
未行Wells评分及CTA
教训
DVT病史+低氧血症者需强化肺栓塞筛查
4
经验总结与改进措施
动态监测原则
- hs-cTn阴性者需2小时后复查（避免早期假阴性）
- 胸痛中心需配备24小时CTA及介入团队
用药规范更新（2025 ACC/AHA）
- ACS患者优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷
- STEMI完全血运重建推荐单次手术完成多支PCI
基层医院优化路径
- 床旁超声普及率＞90%，D-二聚体快速检测全覆盖
中西医结合
- 丹参酮ⅡA注射液30mg ivgtt qd（改善微循环）
重要提示
所有药物需根据肝肾功能调整剂量，溶栓禁忌证包括活动性出血、近期颅脑手术等。
参考文献
2025 ACC/AHA Guideline for the Management of Acute Chest Pain
2025 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute chest pain
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