2025年呼吸困难急诊诊疗专家建议
结合最新中外指南及临床实践
本指南整合GOLD 2025、中国心衰指南2024、ARDS 2024新定义及急诊实践，需个体化调整
一、呼吸困难常见病因分类
基于病理生理机制
呼吸系统疾病
1. 气道阻塞性疾病
- COPD急性加重(AECOPD)：GOLD 2025强调菌群失调与急性加重的相关性，推荐布地奈德/福莫特罗(160/4.5 μg，2吸 bid)+阿奇霉素(500 mg qd)抗感染
- 哮喘急性发作：按需ICS-福莫特罗(沙美特罗/氟替卡松 50/250 μg，2吸 prn)，重度发作需联合静脉甲泼尼龙(40-80 mg qd)
- 急性上气道梗阻：喉头水肿者立即肌注肾上腺素(0.3-0.5 mg)，必要时气管插管(困难气道管理推荐16G针锁骨中线第2肋间穿刺)
2. 肺实质病变
- 肺炎：病毒性肺炎早期使用奥司他韦(75 mg bid×5天)，耐药菌感染首选头孢哌酮/舒巴坦(3 g q8h)
- ARDS：2024年ATS指南更新诊断标准(PaO₂/FiO₂≤300 mmHg)，推荐小潮气量(6 mL/kg)联合驱动压控制(<15 cmH2O)
- 肺栓塞：高危患者(Wells评分≥7分)直接溶栓(阿替普酶50 mg iv，体重<60 kg者0.5 mg/kg)
心血管系统疾病
1. 急性左心衰
- 硝酸甘油静脉泵入(10-20 μg/min起始)，呋塞米40 mg iv(血肌酐>1.5 mg/dL时减半)
- 血压稳定者可联合托拉塞米(20 mg iv)改善心肾保护
2. 心包填塞
- 超声见右房舒张期塌陷时，立即心包穿刺抽液(首次抽液量≤500 mL)
神经肌肉系统疾病
- 重症肌无力危象：新斯的明试验(1 mg im)，无效者血浆置换(每次置换量40 mL/kg)
其他病因
- 代谢性酸中毒：pH<7.2时予5% NaHCO₃ 125-250 mL iv(根据BE值调整)
- 中毒：氰化物中毒首选羟钴胺(5 g iv)，CO中毒6小时内行高压氧治疗(2.8 ATA×90分钟)
二、急诊诊疗流程
分步实施
第一步
快速评估与生命支持
ABCDE评估
- 气道：清除异物，喉镜插管(ID 7.0-7.5 mm)；困难气道者优先喉罩或可视喉镜
- 呼吸：目标SpO₂ COPD/哮喘(88-92%)，ARDS启动HFNC(流量50 L/min，FiO₂≥0.8)
- 循环：超声评估下腔静脉塌陷率(>50%提示容量不足)+乳酸监测(>4 mmol/L提示休克)
第二步
针对性辅助检查
床旁检查
- 血气分析：区分Ⅰ/Ⅱ型呼衰，乳酸>4 mmol/L需警惕脓毒症
- 肺部超声：B线>3条/肋间提示肺水肿，肺滑行征消失提示气胸
影像学
- CTPA：肺栓塞首选(辐射剂量≤7 mSv)，D-二聚体阴性但Wells评分>4分者仍需检查
第三步
分层治疗策略
支气管痉挛性呼吸困难
- 雾化方案：沙丁胺醇2.5 mg + 异丙托溴铵500 μg，q20min×3次；无效者加镁剂(2 g iv)
心源性肺水肿
- 硝酸甘油10 μg/min起始，每5分钟递增10 μg(收缩压>110 mmHg)
ARDS
- 俯卧位通气：PaO₂/FiO₂<150 mmHg时每日16小时，联合神经肌肉阻滞剂(顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg)
三、误诊/漏诊案例分析
经验教训总结
1
肺栓塞漏诊致猝死
病情
45岁术后患者D-二聚体阴性，未行CTPA，24小时后猝死
教训
- Wells评分>4分者无论D-二聚体结果均需CTPA
- 术后患者预防性抗凝(低分子肝素40 mg qd)可降低风险
2
ARDS误判为心衰
病情
肺炎患者胸片误诊为心衰，延误俯卧位通气致氧合恶化
教训
- 动态监测PaO₂/FiO₂，符合柏林标准即启动肺保护策略
- 床旁超声鉴别肺水肿与实变
3
运动神经元病误诊COPD
病情
68岁女性限制性通气障碍误诊COPD，肌电图确诊ALS
教训
- Ⅱ型呼衰需测最大吸气压(MIP<30 cmH2O)
- 注意肌束震颤、腱反射亢进等神经体征
四、经验总结与质控要点
诊断陷阱
- 咳嗽变异性哮喘：长期干咳需行支气管激发试验
- 肺栓塞隐匿性表现：单侧下肢肿胀+缺氧需紧急CTPA
流程优化
- 建立”呼吸困难快速包”：含便携超声、血气仪、雾化装置
- 多学科协作：呼吸、心血管、神经科30分钟内会诊
用药安全
- COPD患者严格限制氧浓度(SpO₂≤92%)
- 溶栓前排查禁忌证(血小板<50×10⁹/L、近期手术史)
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