心血管与神经医学中心
2025年最新指南
脑栓塞与心房颤动诊疗指南核心要点（截至2025年最新指南）
1. 卒中风险评估与抗凝治疗
(1) CHA₂DS₂-VASc评分标准
根据2025年ESC指南，非瓣膜性房颤患者需使用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险：
- 充血性心力衰竭（1分）
- 高血压（1分）
- 年龄≥75岁（2分）
- 糖尿病（1分）
- 卒中/TIA/血栓史（2分）
- 血管疾病（1分）
- 年龄65-74岁（1分）
- 女性（1分）。
评分≥2分需长期口服抗凝（OAC）；评分=1分可选择抗凝或观察；评分=0分无需抗凝。
(2) 抗凝药物选择
- 新型口服抗凝药（NOACs）：
利伐沙班（20mg qd，肌酐清除率<15ml/min禁用）
达比加群（150mg bid，肌酐清除率<30ml/min减量至110mg bid）
阿哌沙班（5mg bid）。 - 华法林：
用于机械瓣或中重度二尖瓣狭窄（INR目标2.0-3.0）
(3) 出血风险管理（HAS-BLED评分）
≥3分提示高出血风险，需调整抗凝策略（如减少剂量、纠正可逆因素）而非停药。
2. 心率与节律控制
(1) 心率控制
- 一线药物：
β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mg bid）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓30-60mg tid）。 - 合并心衰者：
优先使用地高辛（0.125-0.25mg qd）
(2) 节律控制
- 药物复律：
胺碘酮（150mg iv 10min，后1mg/min维持6小时）或决奈达隆（400mg bid，禁用于NYHA III-IV级心衰）。 - 导管消融：
阵发性房颤首选（成功率>80%），持续性房颤可联合肺静脉隔离+后壁消融。
3. 脑栓塞急性期处理
(1) 静脉溶栓
- 时间窗：发病4.5小时内（NIHSS≥6分可延长至6小时）。
- 阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg；10%剂量静推，余持续静滴1小时）
(2) 机械取栓
- 适应症：大血管闭塞且ASPECTS评分≥6分，时间窗≤24小时（需CT/MR证实缺血半暗带）。
- 禁忌症：INR>1.7或血小板<50×10⁹/L
(3) 抗凝启动时机
- 溶栓后24小时启动NOACs；出血转化者延迟至7天
二、脑栓塞合并房颤危重抢救病例
1. 病例资料
(1) 主诉
68岁男性，突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。
(2) 既往史
- 持续性房颤未规律抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分4分：高血压+糖尿病+年龄≥75岁）；
- 高血压10年（血压波动140-160/90-100mmHg）；
- 2型糖尿病5年（HbA1c 8.5%）。
(3) 现病史
- 入院时血压180/95mmHg，心率130次/分（房颤律），NIHSS评分15分（右侧偏瘫+失语+凝视）；
- 头颅CT：左侧MCA高密度征，ASPECTS评分7分；
- 心脏超声：左房扩大（45mm），LVEF 55%。
2. 诊治经过
(1) 急性期处理
- 静脉溶栓：阿替普酶0.9mg/kg（总剂量65mg，6.5mg静推，58.5mg静滴1小时）。
- 机械取栓：DSA示左侧M1段闭塞，支架取栓后mTICI 3级再通。
(2) 房颤管理
- 心率控制：美托洛尔25mg iv，后改为25mg bid口服。
- 抗凝治疗：取栓后24小时启动达比加群150mg bid。
(3) 并发症处理
- 脑水肿：20%甘露醇125ml q6h（监测肾功能）；
- 消化道出血：奥美拉唑40mg iv bid，暂停抗凝72小时。
3. 经验总结与复盘
(1) 关键决策点
- 溶栓前排除禁忌：CT未见出血，INR 1.1，血小板正常。
- 抗凝时机：取栓后24小时启动，避免早期出血风险。
(2) 改进方向
- 长期管理：患者CHA₂DS₂-VASc评分4分，需加强NOACs依从性教育。
- 多学科协作：联合神经介入、心内科制定二级预防方案。
三、中外指南整合建议
亚洲人群优先使用CHA₂DS₂-VASc-60评分（年龄阈值更低）。
对高出血风险患者，左心耳封堵术（LAAC）可作为抗凝替代方案（OPTION试验证实安全有效）。
新型消融技术（如脉冲电场消融）在持续性房颤中疗效显著（ADVANTAGE AF试验12个月无事件率63.5%）。
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