成人重症心肌炎诊疗指南
2025中国指南与国际共识整合版
诊断标准
- 急性起病（发病30天内），前驱感染史（1-3周内）
- 典型症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥、心悸、下肢水肿等
- 体征：心音减弱、奔马律、低血压（收缩压<90 mmHg）、心律失常等
- 心肌损伤标志物：高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）持续升高（≥正常上限5倍）
- BNP/NT-proBNP：显著升高（如NT-proBNP＞1800 ng/L对老年患者有诊断价值）
- 心电图：新发房室传导阻滞、室速/室颤、广泛导联ST-T改变
- 心脏超声：左室射血分数（LVEF）<40%、室壁运动异常、心包积液
- 心脏磁共振（CMR）：T2加权成像显示心肌水肿，晚期钆增强（LGE）提示纤维化
- 暴发性心肌炎
- 免疫检查点抑制剂相关心肌炎
- 不明原因心源性休克
危重患者抢救流程
IABP/ECMO：血流动力学不稳定（如心源性休克）时首选，若IABP无效，立即启动VA-ECMO
Impella系统：双心室衰竭时联合应用，缩短机械支持时间
糖皮质激素：甲泼尼龙200-500 mg/d（或3-8 mg/kg）静脉滴注，3-5天后减量至泼尼松20-40 mg/d维持1-3个月
丙种球蛋白：总量2 g/kg（如70 kg患者每日10-20 g×3-5天，后减半维持）
室速/室颤：胺碘酮负荷量150 mg静推，后续1 mg/min维持
急性肺水肿：呋塞米20-40 mg静推，硝酸甘油10-20 μg/min泵入
正性肌力药物：左西孟旦（0.1-0.2 μg/kg/min）用于ECMO撤机前
奥司他韦：75 mg bid口服（疑似流感病毒感染时）
代谢支持：曲美他嗪缓释片35 mg bid + 辅酶Q10 20 mg tid
CRRT：合并急性肾损伤时启动，维持液体平衡及电解质稳定
抗凝策略：肝素抗凝（APTT 50-70秒）预防血栓形成
成人重症心肌炎危重抢救病例
虚构案例，参考指南与文献
现病史与查体
生命体征： BP 78/50 mmHg，HR 140次/分（室速），SpO₂ 88%（未吸氧）
体格检查： 颈静脉怒张，双肺湿啰音，心音低钝，肝颈静脉回流征阳性
辅助检查：
- hs-cTnI：15.2 ng/mL（正常<0.04）
- NT-proBNP：5200 pg/mL
- 心电图：多源性室速，III度房室传导阻滞
- 超声心动图：LVEF 28%，弥漫性室壁运动减弱
诊治经过
循环支持： 紧急电复律（200 J）后转为窦性心律，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压
免疫治疗： 甲泼尼龙500 mg静推，丙种球蛋白20 g静滴
机械通气： 无创通气（FiO₂ 60%），因呼吸衰竭加重改气管插管
ECMO支持： VA-ECMO（流量3.5 L/min），联合IABP改善冠脉灌注
抗心律失常： 胺碘酮1 mg/min泵入，临时起搏器置入（心室率<40次/分）
心衰管理： 呋塞米40 mg q8h，托拉塞米持续泵入（10 mg/h），监测出入量
第3天： LVEF恢复至45%，停用ECMO
第7天： 泼尼松减量至40 mg/d，加用曲美他嗪35 mg bid
随访1月： CMR显示残留心肌纤维化（LGE+），建议终身避免竞技运动
经验总结
早期识别与干预
- 病毒感染后突发循环衰竭需高度怀疑暴发性心肌炎
- 糖皮质激素与丙球”双冲击”需在确诊后6小时内启动
多学科协作要点
- 心外团队：ECMO置入时机宜早（休克指数>1.5时优先考虑）
- 影像学动态评估：每48小时复查超声，CMR在病情稳定后完善
长期管理策略
- 运动限制：3-6个月内避免剧烈活动，CMR无残留病变者可逐步恢复
- 免疫调节：泼尼松维持治疗期间监测感染风险及骨质疏松
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