室上性心动过速(SVT)诊疗指南与危重病例分析
基于2022年中国专家共识、2019年ESC指南及2024年ACC/AHA/HRS指南
急诊科医师参考
最新指南整合
危重病例复盘
最新指南整合
危重病例复盘
一、室上性心动过速(SVT)诊疗指南要点
1. 急性期处理
(1) 血流动力学稳定的SVT
迷走神经刺激
- 首选颈动脉窦按摩（单侧，每次10秒）
- 或Valsalva动作（深吸气后屏气用力）
药物治疗
- 腺苷(一线)：6-12mg快速静注，无效间隔1-2分钟重复（最大剂量30mg）
- 维拉帕米：2.5-5mg静注（>2分钟），无效10-15分钟重复（总量≤20mg）
- 普罗帕酮：1-2mg/kg（70mg）稀释后缓慢静注（>5分钟）
- 胺碘酮：150mg稀释后缓慢静注（>10分钟），维持0.5-1mg/min静滴
(2) 血流动力学不稳定的SVT
同步直流电复律
初始能量50-100J（双向波），无效可递增至200J
2. 长期管理
导管消融
对AVNRT、AVRT、房速等类型为Ⅰ类推荐，尤其对反复发作、药物无效或合并高危预激者优先选择
药物治疗
- β受体阻滞剂（如美托洛尔）：25-50mg bid，用于预防发作
- 钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）：30-60mg qid，适用于AVNRT
特殊人群
妊娠患者
- 首选迷走神经刺激
- 药物可选腺苷或美托洛尔
- 禁用胺碘酮
预激合并房颤
- 禁用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂
- 优先电复律或胺碘酮
二、室上性心动过速危重抢救病例分析
病例资料
1
患者基本信息
- 性别/年龄：
男，58岁 - 主诉：
突发心悸、胸痛伴晕厥1小时 - 既往史：
高血压10年（未规律服药）；2年前前壁心肌梗死史，未行血运重建；吸烟史30年
2
现病史
- 起病特点：患者午饭后突发心悸，自诉”心脏要跳出喉咙”，伴胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，随后晕厥1次（约30秒），家属呼叫120送至急诊
- 查体：BP 70/40mmHg，HR 220次/分（律齐），SpO₂ 92%（未吸氧），双肺底湿啰音，四肢湿冷
3
辅助检查
心电图
宽QRS心动过速（QRS 140ms），心室率220次/分，可见δ波（提示预激综合征）
血气分析
pH 7.28，Lac 4.5mmol/L，BE -8.2
心脏超声
左室射血分数（LVEF）35%，前壁运动减弱
诊治经过
1
初始抢救
识别与评估
- 诊断：宽QRS心动过速（预激合并房颤可能）、心源性休克、急性心力衰竭
- 风险分层：高危（血流动力学不稳定、LVEF降低、乳酸升高）
处理措施
- 同步电复律：双相波200J一次成功转复窦律，转为窄QRS波（HR 90次/分）
- 抗心衰治疗：
- 呋塞米20mg iv
- 硝酸甘油0.5μg/kg/min泵入
- 无创通气（CPAP）改善氧合
- 抗凝：肝素3000U iv（预防血栓事件）
2
后续治疗
电生理检查
证实为左侧游离壁旁路介导的AVRT，合并阵发性房颤
导管消融
术后旁路阻断，未再诱发心动过速
长期用药
胺碘酮200mg qd（维持3个月），华法林（INR 2-3）抗凝
经验总结
1
关键决策点
- 及时电复律：宽QRS心动过速合并休克时，需立即电复律，避免药物延误
- 预激高危识别：δ波、快速心室率（>200次/分）提示旁路前传风险，禁用房室结阻滞剂（如β受体阻滞剂）
2
用药注意事项
- 胺碘酮的优选性：合并结构性心脏病时，普罗帕酮禁用，胺碘酮兼具抗心律失常及扩冠作用
- 抗凝必要性：房颤合并预激复律后需抗凝4周（CHA₂DS₂-VASc评分≥1）
3
多学科协作
- 心内科介入：早期电生理评估可降低复发及猝死风险
- 重症监护：血流动力学监测及容量管理对合并心衰者至关重要
4
患者教育
- 生活方式干预：戒烟、控制血压、避免咖啡因及应激
- 症状识别：培训患者家属识别心悸、晕厥前兆，及时就医
评论0