脑出血诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新中外指南及临床实践
急诊科医师参考
一、脑出血诊疗指南
基于2025年最新中外指南及文献的综合诊疗建议
（一）急诊评估与影像学检查
1. 快速基线评估
- (1)
立即监测生命体征（血压、心率、呼吸、体温），评估GCS评分及NIHSS评分，识别脑疝征象（瞳孔不等大、呼吸节律异常） - (2)
询问病史：重点包括高血压、抗凝/抗血小板药物使用史、脑血管病家族史
2. 影像学优先级
- (1)
头颅CT平扫：黄金标准，需在到院后20分钟内完成，计算血肿体积（多田公式：长×宽×高×0.5） - (2)
CTA/增强CT：怀疑血管畸形或血肿扩大风险时使用（如CT”点征”阳性提示血肿扩大风险增加） - (3)
MRI（DWI/SWI序列）：用于鉴别陈旧性出血或合并缺血性病变
（二）血压管理策略
1. 目标分层
- (1)
SBP >220 mmHg或DBP >120 mmHg：1小时内降至140-160/90-100 mmHg - (2)
SBP 150-220 mmHg：目标为<140 mmHg（INTERACT-3研究证据）
2. 药物选择（静脉泵入）
- (1)
乌拉地尔：起始0.5-1.5 µg/kg/min，每5分钟调整剂量，最大剂量25 µg/kg/min（优先用于无冠脉病变者） - (2)
尼卡地平：5-15 mg/h，适用于合并冠心病患者 - (3)
拉贝洛尔：20-80 mg静脉推注，继以2 mg/min维持（慎用于哮喘患者）
（三）止血与凝血管理
1. 抗凝相关脑出血
- (1)
华法林逆转：维生素K 10 mg静注 + PCC 25-50 IU/kg（优先于FFP） - (2)
NOACs逆转：达比加群用Idarucizumab 5 g静滴，阿哌沙班/利伐沙班用Andexanet alfa 400-800 mg静推
2. 血小板功能障碍
- (1)
输注血小板至>100×10⁹/L，联合氨甲环酸1 g静滴（30分钟内）
（四）外科干预指征
1. 手术时机与方式
- (1)
幕上出血：血肿量>30 mL或中线移位>5 mm，推荐神经内镜微创清除术（发病6-24小时内） - (2)
小脑出血：血肿直径>3 cm或脑干受压，需急诊后颅窝减压
（五）并发症防治
1. 颅内压控制
- (1)
甘露醇：0.5-1.0 g/kg静滴（30分钟内），q4-6h，渗透压差<10 mOsm/L时停用 - (2)
高渗盐水（3%）：100 ml静滴（20分钟），用于顽固性颅高压
2. 感染预防
- (1)
开颅手术：头孢唑林2 g术前1小时静滴（q8h×24h） - (2)
呼吸机相关肺炎：每日评估撤机指征，避免广谱抗生素滥用
二、高血压急症合并脑出血危重抢救病例
急诊科医师实战经验总结与复盘
（一）病例资料
1. 患者信息
性别
男
年龄
58岁
主诉
突发头痛、左侧肢体无力2小时，伴呕吐1次
既往史
高血压病史10年（未规律服药），糖尿病史5年（二甲双胍0.5 g bid）
2. 现病史
- (1)
入院前2小时活动中突发剧烈头痛，左侧肢体完全瘫痪，呕吐1次非喷射性胃内容物 - (2)
入院时血压：220/130 mmHg，GCS评分10分（E3V2M5），左侧Babinski征阳性
3. 辅助检查
- (1)
头颅CT：右侧基底节区出血（血肿量35 mL，破入脑室） - (2)
实验室：INR 1.1，血小板180×10⁹/L，血糖14.2 mmol/L
（二）诊治经过
1. 急诊处理（0-1小时）
- (1)
气道管理：头高30°，放置口咽通气道，SpO₂维持>95% - (2)
降压治疗：乌拉地尔泵入（起始1 µg/kg/min），30分钟内将SBP降至160 mmHg - (3)
降颅压：甘露醇125 ml快速静滴，联合呋塞米20 mg静推
2. 多学科协作（1-6小时）
- (1)
神经外科会诊：行神经内镜血肿清除术（术后血肿残留<5 mL） - (2)
血糖控制：胰岛素泵入（目标血糖6-10 mmol/L）
3. 术后管理（24-72小时）
- (1)
血压维持：尼卡地平5 mg/h泵入（术后SBP目标<140 mmHg） - (2)
预防癫痫：左乙拉西坦500 mg q12h静滴（持续7天）
（三）经验总结与复盘
1. 关键决策点复盘
- (1)
血压控制时机：首小时降压过快（SBP从220→140 mmHg）可能导致脑灌注不足，后续调整为阶梯式降压（每15分钟降低15-20 mmHg） - (2)
手术指征把握：血肿量35 mL且GCS持续下降（10→8分）是微创手术的最佳适应症
2. 用药优化建议
- (1)
乌拉地尔调整：初始剂量可降低至0.5 µg/kg/min，避免低血压风险 - (2)
甘露醇监测：术后每日监测血浆渗透压及肾功能（本例出现一过性肌酐升高至132 µmol/L）
3. 并发症预防
- (1)
深静脉血栓：术后24小时启用弹力袜+间歇气压治疗（未使用抗凝药物） - (2)
应激性溃疡：奥美拉唑40 mg q12h静滴（术后3天停用）
（四）结局与随访
1. 出院时状态
GCS 14分，左侧肌力3级，mRS评分4分
2. 长期管理
- (1)
血压控制：氨氯地平5 mg qd + 缬沙坦80 mg qd（目标<130/80 mmHg） - (2)
康复计划：卒中单元康复训练（每周3次物理治疗）
参考文献
- 1.
脑出血急诊处理流程（《脑出血治疗指南》2025） - 2.
外科干预时机（《中国脑出血诊疗指导规范》2025） - 3.
继发性高血压筛查（AVS技术应用案例）
问小白网址：wenxiaobai.com
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