室性心动过速诊疗指南与危重病例分析
基于2025版最新指南与急诊临床实践
急诊科医师参考
2025版指南
危重抢救流程
2025版指南
危重抢救流程
室性心动过速诊疗指南（2025版）
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概述与分类
室性心动过速（VT）指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室，连续≥3个室性心搏，频率≥100次/分，持续≥30秒或伴血流动力学不稳定。
按持续时间
- • 非持续性VT（<30秒）
- • 持续性VT（≥30秒或需干预终止）
按形态
- • 单形性VT（QRS形态一致）
- • 多形性VT（QRS形态多变）
按病因
- • 器质性心脏病相关VT
- • 特发性VT（心脏结构正常）
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诊断要点
心电图与动态心电图
- • QRS波宽大畸形（≥120 ms）
- • Brugada标准可鉴别宽QRS心动过速
- • 室性夺获、室性融合波、房室分离为VT特异性表现
影像学检查
- • 超声心动图评估心脏结构与功能
- • 心脏MRI提供更详细结构信息
- • 冠脉造影排除缺血性心脏病
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急性期治疗
血流动力学不稳定VT
首选同步直流电复律
- • 能量：单相波200 J，双相波100 J
- • 复律后需维持窦律治疗
- • 必要时重复电复律
血流动力学稳定VT
一线药物
胺碘酮
- • 负荷量150-300 mg（稀释后缓慢静推）
- • 维持1 mg/min静滴6小时
- • 后减至0.5 mg/min
利多卡因
- • 1-1.5 mg/kg静推
- • 5-10分钟重复，总量≤3 mg/kg
- • 后1-4 mg/min维持
特殊类型VT
尖端扭转型VT
- • 硫酸镁2 g静推
- • 后维持1-2 mg/min
- • 纠正低钾血症
特发性左室分支VT
- • 维拉帕米5-10 mg静注
- • 避免用于器质性心脏病VT
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慢性期治疗
药物治疗
β受体阻滞剂
- • 美托洛尔、比索洛尔
- • 降低猝死风险（Ⅰ类推荐）
胺碘酮
- • 用于反复发作VT
- • 监测肺、甲状腺毒性
导管消融
- • 适应症：症状性特发性VT
- • 束支折返性VT
- • ICD术后反复放电者（Ⅱa类推荐）
ICD植入
- • 心梗后LVEF≤35%
- • 心源性猝死幸存者
- • Ⅰ类推荐
危重抢救病例分析
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病例资料
基本信息
- 性别/年龄：75岁男性
- 主诉：突发意识不清1小时
既往史
- • 冠心病（冠脉支架植入史）
- • 高血压
- • 2型糖尿病
现病史与查体
- • 午餐后突发意识丧失
- • 院前急救发现室速，予胸外按压、电除颤（200 J×2次）、肾上腺素1 mg静推
- • BP 60/40 mmHg，SpO₂ 80%，昏迷
- • 双肺湿啰音，心电监护示持续性单形性VT（心率200次/分）
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诊治经过
初始复苏
- • 立即同步电复律（200 J×3次）恢复窦律，但5分钟后VT复发
- • 胺碘酮：300 mg静推（10分钟），后1 mg/min维持
- • 利多卡因：1 mg/kg静推，后2 mg/min维持
- • 升压药物：去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压
多学科协作
重症医学科
气管插管机械通气，床旁超声评估心功能（LVEF 30%）
心血管内科
冠脉造影排除急性心梗，考虑缺血性心肌病致VT风暴
肾内科
合并急性肾损伤，行CRRT治疗
后续处理
- • 抗心律失常方案调整：胺碘酮联合美托洛尔（25 mg bid口服）
- • 纠正诱因：补钾（血钾3.0→4.5 mmol/L）、补镁（血镁0.6→1.0 mmol/L）
- • ICD植入：病情稳定后择期植入
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经验总结
抢救关键点
早期电复律
血流动力学不稳定时优先于药物干预
药物联合
胺碘酮联合利多卡因提高复律成功率，警惕低血压
多学科协作
心内科、重症、肾内科协作是救治VT风暴核心
用药注意事项
胺碘酮
- • 负荷剂量需快速达到有效浓度
- • 维持剂量根据QT间期调整
- • 监测肺、甲状腺毒性
β受体阻滞剂
- • 急性期慎用
- • 稳定后尽早启动以降低猝死风险
- • 滴定剂量至最大耐受量
预防策略
电解质管理
- • 血钾≥4.0 mmol/L
- • 血镁≥0.8 mmol/L
- • 定期监测电解质
长期管理
- • 优化心衰治疗（ACEI/ARNI、β受体阻滞剂）
- • 定期随访评估心功能
- • ICD植入指征评估
参考文献
- 1. 室性心动过速临床诊疗指南（豆丁网，2025）
- 2. 室性心律失常中国专家共识基层版（2022）
- 3. 恶性心律失常抢救病例（莆田涵江医院，2024）
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