高钙血症诊疗指南与危象抢救病例分析
基于2025年最新指南与临床循证证据
急诊科医师参考
2025年高钙血症诊疗指南核心要点
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定义与诊断标准
生化定义
成人血清总钙＞2.75mmol/L（11mg/dL）或离子钙＞1.3mmol/L
需校正白蛋白水平（校正公式：校正钙=实测钙+0.02*(40-白蛋白g/L)）
分级标准
轻度
2.75-3.5mmol/L
重度（高钙危象）
＞3.5mmol/L或伴器官功能障碍
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病因鉴别流程
第一步：区分PTH依赖与非依赖
PTH升高
- 原发性/三发性甲旁亢
- 家族性低尿钙高钙血症
PTH降低
- 恶性肿瘤（占住院患者高钙危象的80%）
- 维生素D相关疾病
- 药物性（噻嗪类利尿剂等）
关键检测项目
必查项目
- 离子钙、PTH、PTHrP
- 25(OH)D₃、1,25(OH)₂D₃
- 血磷、肾功能
影像学检查
- 胸部CT（筛查肿瘤）
- 甲状旁腺超声/SPECT
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治疗原则
一般措施
补液
NS 200-300mL/h（目标尿量≥100mL/h）
监测心功能
袢利尿剂
呋塞米20-40mg IV q6h
仅限容量超负荷时使用
特异性治疗
| 药物 | 适应证 | 用法用量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 唑来膦酸 | 恶性肿瘤相关高钙 | 4mg IV单次输注＞15min | 监测肾功能、低磷血症 |
| 地诺单抗 | 双膦酸盐无效/肾衰竭 | 120mg SC q4w | 需联用钙剂防低钙血症 |
| 糖皮质激素 | 维生素D介导（淋巴瘤等） | 泼尼松40-60mg/d口服或等效IV | 避免长期使用 |
| 降钙素 | 急性症状控制 | 4IU/kg IM q12h（最大6剂） | 易出现快速耐受 |
透析指征
血钙＞4.5mmol/L伴以下任一：
- 少尿
- 意识障碍
- 难治性心律失常
采用低钙透析液
高钙危象抢救病例（模拟教学案例）
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病例资料
患者信息
性别年龄：男性，58岁
主诉：“反复恶心呕吐1周，意识模糊2小时”
既往史：高血压10年（氨氯地平5mg/d），吸烟史30年
现病史
11周前出现食欲减退、便秘，外院予乳果糖无效
23天前突发多尿（＞4L/d）、烦渴
32小时前家属发现嗜睡，唤醒后定向力障碍
查体
生命体征：BP 90/60mmHg，HR 120次/分（律齐）
皮肤：弹性差
肺部：双肺无啰音
神经系统：腱反射减弱，病理征阴性
急诊实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 血总钙（校正后） | 4.8mmol/L | 2.1-2.6mmol/L |
| 离子钙 | 2.6mmol/L | 1.1-1.3mmol/L |
| PTH | 10pg/mL（↓） | 15-65pg/mL |
| PTHrP | 28pmol/L（↑） | ＜2.0pmol/L |
| 肌酐 | 256μmol/L（↑） | 59-104μmol/L |
| 尿钙/肌酐比 | 1.2（↑） | ＜0.20 |
影像学
胸部CT
右肺门4.5cm占位，纵隔淋巴结肿大
全身骨扫描
多发溶骨性病灶
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诊治经过
紧急处理（0-6小时）
关键期
- 生理盐水输注：
初始速率300mL/h（前4小时共1200mL） - 唑来膦酸：
4mg IV（输注时间＞15分钟） - 降钙素：
200IU皮下注射（后每6小时追加100IU）
病因治疗（24小时）
确诊期
- 支气管镜活检：
确诊肺鳞癌 - 地诺单抗：
120mg SC单次注射
并发症管理
稳定期
- 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：
6小时（血钙下降至3.9mmol/L） - 10%葡萄糖酸钙：
10mL IV（仅在血钙＜2.0mmol/L时使用）
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复盘分析
诊断关键点
- PTH显著抑制+PTHrP升高指向恶性肿瘤相关性高钙（HCM）
- 尿钙/肌酐比＞1.0提示肾钙漏出增加
治疗优化
- 初始补液量不足：指南推荐前24小时输注4-6L NS
- 应早期联用地诺单抗与双膦酸盐：恶性肿瘤相关高钙复发率高达50%
预后指标
- 血钙下降速度：理想为0.25-0.5mmol/L/天，过快易致低钙抽搐
- 白蛋白水平：每下降10g/L，总钙需上调0.2mmol/L校正
经验总结与指南更新要点
诊断层面
对PTH＜15pg/mL者需48小时内完成肿瘤筛查（胸部/腹部CT）
治疗革新
2025年指南推荐：
- 地诺单抗作为恶性肿瘤相关高钙的一线选择（证据等级ⅠA）
- 血液净化适应症扩展至血钙＞3.5mmol/L合并急性肾损伤
急诊流程优化
| 时间窗 | 关键行动 |
|---|---|
| 接诊1小时内 | 开通双静脉通路+心电监护 |
| 2小时内 | 完成PTH/PTHrP检测+胸部CT平扫 |
| 6小时内 | 启动双膦酸盐/地诺单抗治疗 |
| 24小时内 | 多学科会诊（内分泌科+肿瘤科+肾内科） |
注：以上内容综合自2025年最新指南及临床循证证据，需结合患者个体情况调整方案。
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