脑栓塞与心房颤动诊疗指南及危重病例分析

更新至2024年指南

急诊科医师参考

诊疗指南核心要点

卒中风险评估与分层

CHA2DS2-VASc评分

• ≥2分男性或≥3分女性：强烈推荐抗凝治疗
• 2023中国指南扩展：对≥60岁患者采用 CHA2DS2-VASc-60评分

出血风险评估(HAS-BLED)

≥3分提示高出血风险，需优化可控因素(如控制血压、限制酒精)

抗凝策略

急性期抗凝启动时机

• 溶栓后24小时启动(需排除出血转化)
• 非溶栓患者：发病后48小时内启动(需NIHSS评分<16且影像未提示大面积梗死)

药物选择与剂量

• DOACs优先：利伐沙班20mg qd(CrCl≥50ml/min)
• 华法林：目标INR 2.0-3.0，合并机械瓣膜者INR 2.5-3.5

房颤心律控制

血流动力学不稳定

立即同步电复律(初始能量100-200J)

药物复律

• 胺碘酮：5mg/kg iv 1小时，随后1mg/h维持(需心电监护)
• 普罗帕酮：2mg/kg iv(禁用于EF<40%或结构性心脏病)

脑栓塞急性期再灌注治疗

静脉溶栓(阿替普酶)

• 适应证：发病≤4.5小时，NIHSS≥2分且无禁忌证
• 剂量：0.9mg/kg(最大90mg)，10%静脉推注+90%持续滴注1小时

血管内取栓(EVT)

• 时间窗：前循环大血管闭塞发病≤24小时，后循环≤12小时
• 影像筛选：CTP/MRP显示缺血半暗带

危重抢救病例分析

病例资料

主诉

男性，68岁，突发左侧肢体完全瘫痪、失语伴意识模糊1小时

既往史

• 房颤：持续性房颤病史6年，CHA2DS2-VASc评分5分，未规律抗凝
• 高血压：10年，氨氯地平5mg qd，血压波动于150-170/90-100mmHg
• 糖尿病：8年，二甲双胍1g bid，HbA1c 8.5%
• 吸烟史：40年，20支/日

现病史

• 1小时前突发言语不能、左侧肢体无力，摔倒在地，伴呕吐1次
• 查体：BP 190/100mmHg，HR 130次/分(房颤律)，SpO₂ 95%(未吸氧)
• NIHSS评分：22分

辅助检查

• 头颅CT：右侧大脑中动脉高密度征，ASPECTS评分6分
• 心电图：房颤，心室率130次/分
• 实验室检查：INR 1.1，CrCl 45ml/min，D-二聚体 5.2mg/L

诊治经过

急诊抢救阶段(0-1小时)
黄金时间窗

• 气道管理：侧卧位防止误吸，备气管插管(GCS 8分)
• 静脉溶栓：阿替普酶0.9mg/kg(总剂量70mg)，10%静脉推注(7mg)，余63mg 1小时内静滴
• 血压控制：乌拉地尔25mg iv，继以5mg/h泵入，目标BP<180/100mmHg

血管内治疗阶段(1-6小时)
关键干预

• DSA评估：右侧颈内动脉闭塞，取栓后mTICI 2b级血流
• 术后管理：甘露醇125ml q6h降颅压，头孢曲松2g qd预防感染

抗凝启动与房颤管理(24小时后)
二级预防

• 抗凝治疗：依诺肝素100 IU/kg(70kg→7000IU q12h皮下注射)，48小时后过渡至利伐沙班15mg qd
• 心室率控制：美托洛尔5mg iv，后改为25mg bid口服，目标静息心率<110次/分

经验总结与多次复盘

关键决策复盘

• 溶栓后出血风险评估：溶栓后24小时复查CT无出血转化，但ASPECTS低分提示梗死面积大，抗凝延迟至48小时更安全
• 房颤复律时机：急诊未选择电复律：因血流动力学稳定且存在左心房血栓高风险(TEE未做)，避免栓塞加重

指南依从性分析

• 抗凝停药教训：CHA2DS2-VASc 5分属极高危，停药1月致栓塞，需加强患者教育及DOACs依从性监测
• 血压管理争议：急性期收缩压>220mmHg时才需紧急降压(本例初始190/100mmHg，指南允许观察)

用药细节优化

• 依诺肝素剂量调整：CrCl 30-50ml/min时减量至50 IU/kg q12h(本例未减量，存在出血风险)
• 利伐沙班转换时机：EVT术后72小时启动更安全(本例48小时转换略激进)

文献与指南依据

抗凝时机

2023中国房颤指南推荐脑栓塞后2-14天启动抗凝(需排除出血)

血压管理

2024 AHA/ASA指南建议溶栓后维持BP<180/105mmHg至少24小时

房颤复律

2020 ESC指南强调复律前需至少3周抗凝或TEE排除血栓