急性胰腺炎诊疗指南与危重病例分析

基于2025年最新中外指南与临床实践

急诊医学
重症胰腺炎
多学科诊疗
液体复苏

急性胰腺炎诊断标准

临床症状

急性发作的上腹部持续性疼痛，可向后背放射，伴恶心呕吐

实验室检查

血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍

影像学证据

腹部增强CT显示胰腺水肿、坏死或胰周渗出

诊断需符合以上3项中≥2项

严重程度分级（修订版亚特兰大分级，RAC）

分级	定义	死亡率
轻症（MAP）	无器官功能障碍及局部并发症	<1%
中重症（MSAP）	一过性器官衰竭（≤48h）和/或局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿）	–
重症（SAP）	持续性器官衰竭（>48h）或感染性坏死	20%-30%
危重症（CAP）	感染性坏死合并持续性多器官衰竭	>50%

急性胰腺炎治疗原则

初始液体复苏

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晶体液首选：乳酸钠林格液
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初始滴速：5-10 mL/(kg·h)
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目标尿量：≥0.5 mL/(kg·h)
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HCT目标：下降至30%-35%

镇痛镇静

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盐酸哌替啶：25-50 mg IV q4-6h
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注意事项：避免吗啡致Oddi括约肌痉挛

病因治疗

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胆源性：急诊ERCP（胆总管结石嵌顿）
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高脂血症性：血液灌流（血脂>5.65 mmol/L时启用）

抗生素应用

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感染性坏死：美罗培南1g q8h IV，或厄他培南1g q24h IV

重症急性胰腺炎危重抢救病例

病例摘要

性别/年龄：男，45岁

主诉：上腹部剧痛伴呕吐3天，呼吸困难1天

分级： 危重症（CAP）

多器官功能障碍：ARDS、AKI、休克

实验室及影像学检查

项目	结果	参考值
血清淀粉酶	1520 U/L	<100 U/L
脂肪酶	>4000 U/L	<60 U/L
TG	12.5 mmol/L	<1.7 mmol/L
CRP	286 mg/L	<10 mg/L
动脉血气 pH	7.21	7.35-7.45
PaO₂	55 mmHg	80-100 mmHg

增强CT：胰腺弥漫性坏死（>50%），胰周广泛渗出，双侧胸腔积液

诊治经过时间轴

早期复苏（0-72h）

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液体治疗：乳酸钠林格液1500 mL快速输注（前6h），后续调整为10 mL/(kg·h)
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血管活性药：去甲肾上腺素0.2 μg/(kg·min)维持MAP≥65 mmHg
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呼吸支持：气管插管+机械通气（PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 60%）

病因及并发症处理

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血液灌流：双重血浆置换×2次（间隔24h），TG降至4.1 mmol/L
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抗感染：美罗培南1g q8h IV（覆盖G-菌及厌氧菌）
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腹腔引流：CT引导下胰周积液穿刺引流，引流量200 mL/d（淡血性）

器官支持及营养

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肾脏替代：CVVHDF模式（超滤率35 mL/(kg·h)）
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肠内营养：第3天经鼻空肠管启动短肽制剂（20 mL/h递增至80 mL/h）

关键用药规范总结

药物	剂量及用法	依据
乌司他丁	50万U q8h IV	抑制全身炎症反应
奥曲肽	0.1 mg q8h SC	减少胰酶分泌
低分子肝素	4000 IU q12h SC	防治高凝状态
美罗培南	1g q8h IV	覆盖G-菌及厌氧菌

经验总结与关键决策点

1. 关键决策点复盘

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液体过载：第48小时发现肺水肿（CVP 14 mmHg），调整补液速度至5 mL/(kg·h)，加用呋塞米泵入
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感染控制：第5天引流液培养示ESBL大肠埃希菌，升级抗生素为头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h IV

2. 指南核心要点

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早期目标导向治疗：CRP>150 mg/L或IL-6升高提示需强化抗炎（乌司他丁50万U q8h IV）
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多学科协作：外科介入时机为感染性坏死合并脓毒症（经MDT讨论后选择微创清创）

总结

本病例整合了2025年曼谷指南、亚特兰大分级及中西医结合诊疗建议，强调早期液体复苏、病因干预及多器官支持的核心地位。

急诊医师需动态评估CT严重指数及BISAP评分（本例评分4分，提示高死亡风险），并警惕ESAP（早发性重症胰腺炎）的72小时时间窗。

关键要点：早期识别重症征象、精准液体管理、多学科协作决策是改善预后的核心要素。