气胸诊疗指南与张力性气胸抢救病例
基于2024年最新中外指南及临床实践整合
急诊科医师专业参考
一、气胸诊疗指南
（一）诊断与分类
1. 定义与分类
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自发性气胸：无明确诱因，多与肺大疱破裂相关 - –
原发性（无基础肺病） - –
继发性（COPD、肺结核等） - •
创伤性气胸：胸部外伤或医源性操作导致 - •
张力性气胸：单向活瓣效应致胸腔压力急剧升高，需紧急处理
2. 诊断流程
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临床表现：突发胸痛(>90%)、呼吸困难(85%-95%)、呼吸音减弱/消失(特异性95%) - •
影像学检查： - –
胸部X线：首选，可见肺压缩线及无肺纹理透亮区(敏感性80%) - –
床旁超声(POCUS)：敏感度94%，特异性100%，适用于危重患者 - –
CT扫描：复杂病例或需鉴别肺大疱、纵隔气肿时使用
（二）治疗原则
1. 非手术治疗
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氧疗：高流量吸氧(6-8 L/min)促进气体吸收
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胸腔穿刺抽气：适用于少量气胸(肺压缩<30%)
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胸腔闭式引流：适应于中大量气胸或创伤性气胸
推荐使用小口径导管(14-16Fr)
2. 手术治疗
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胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术
复发率降至<5% - •
开胸手术：复杂病例或胸腔镜失败时选择
（三）张力性气胸特殊处理
1. 紧急针减压
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穿刺位置：第二肋间锁骨中线
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器械选择：14G套管针
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后续处理：成功后接单向阀
2. 立即胸腔闭式引流
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导管置入：接水封瓶
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观察指标：气泡逸出及波动
二、张力性气胸危重抢救病例
（一）病例资料
1. 患者信息
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性别/年龄：男性，28岁 - •
主诉：突发左侧胸痛、呼吸困难30分钟，伴大汗、濒死感 - •
既往史：吸烟史5年(10支/日)，否认肺病史
2. 现病史
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起病：打篮球时突发左侧撕裂样胸痛，进行性呼吸困难 - •
查体： - –
生命体征：BP 80/50 mmHg，HR 130次/分，RR 32次/分，SpO₂ 85%(未吸氧) - –
专科体征：左侧胸廓饱满，呼吸音消失，气管右偏，颈静脉怒张
3. 辅助检查
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床旁超声(POCUS)：左侧肺滑动征消失，肺点征阳性，纵隔移位 - •
血气分析：pH 7.25，PaO₂ 55 mmHg，PaCO₂ 60 mmHg(II型呼衰)
（二）诊治经过
1. 紧急处理(0-5分钟)
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体位：半卧位，高流量面罩吸氧(10 L/min) - •
针减压：14G套管针于左侧第二肋间锁骨中线穿刺，立即有气体排出，BP升至100/60 mmHg - •
镇静镇痛：芬太尼50 μg IV + 咪达唑仑2 mg IV(控制躁动)
2. 确定性治疗(5-30分钟)
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胸腔闭式引流： - –
置管位置：左侧第五肋间腋中线，28Fr引流管 - –
术后管理：接水封瓶，初始引流量300 mL气体，持续气泡逸出 - •
循环支持：快速补液(生理盐水500 mL/30 min)，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压
3. 后续治疗(24-72小时)
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抗生素：头孢曲松2 g IV q24h(预防感染) - •
影像学复查：CT示左肺尖肺大疱(1.5 cm)，无活动性出血 - •
手术干预：胸腔镜下肺大疱切除+机械性胸膜固定术(术后48小时拔管)
（三）经验总结与指南对比
1. 早期识别关键点
三联征：低血压、颈静脉怒张、气管偏移的敏感性仅60%，需结合POCUS提高诊断速度
2. 技术优化
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针减压争议：欧洲指南推荐锁骨中线第二肋间，我国部分文献建议腋前线第四肋间(避免损伤锁骨下血管) - •
引流管选择：创伤性气胸优选28-32Fr，自发性气胸可用小口径导管(减少疼痛)
3. 用药细节
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镇静禁忌：吗啡可能抑制呼吸，优选短效阿片类(芬太尼)联合苯二氮䓬类 - •
抗凝调整：若患者长期服用抗凝药(如华法林)，需紧急逆转INR(新鲜冰冻血浆10 mL/kg)
4. 多学科协作
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麻醉科：术中单肺通气管理 - •
胸外科：早期手术干预降低复发率(从50%降至<5%)
三、复盘与改进建议
1. 流程优化
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预检分诊：设立气胸快速通道，配备专用穿刺包及超声设备 - •
模拟培训：每季度进行张力性气胸抢救演练(包括POCUS操作)
2. 质控指标
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Door-to-Decompression时间：目标<10分钟，每例病例需记录时间节点 - •
并发症监测：气胸复发率、导管相关感染率(基准值<2%)
3. 患者教育
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戒烟干预：尼古丁替代治疗(贴剂14 mg/24h)联合行为咨询，降低复发风险
参考文献
英国胸科协会(BTS 2010)、欧洲呼吸学会(ERS 2024)、中国专家共识(2022)及最新临床研究
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