食管气管瘘诊疗指南与危重病例分析
基于最新中外指南与临床实践的专业解读
食管气管瘘诊疗指南
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诊断流程
临床评估
- •
症状：呛咳（饮水/进食时加重）、反复肺部感染、呼吸困难、呕血（提示合并血管瘘） - •
体征：皮下气肿（纵隔瘘特有）、气管偏移、肺部湿啰音
影像学检查
- •
首选多层螺旋CT增强扫描（三维重建）：敏感性93% - •
食管造影（碘油或泛影葡胺）：禁忌钡剂 - •
支气管镜+食管镜联合检查：镜下见瘘口分泌物流出时可确诊
分型标准
| 分型依据 | 类型 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 解剖位置 | 颈段/胸段 | 胸段预后差，死亡率达40% |
| 病因 | 先天性/获得性（恶性占71%） | 恶性瘘需联合抗肿瘤治疗 |
| 形态 | 管状瘘/窗型瘘 | 窗型瘘需优先考虑覆膜支架封堵 |
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急诊处理原则
气道保护
- •
头高位30°防止误吸 - •
气管插管（若瘘口＞1cm或呼吸衰竭时选择双腔管隔离气道）
感染控制
- •
广谱抗生素：头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h ivgtt + 奥硝唑0.5g q12h ivgtt - •
纵隔引流：CT引导下置管引流（脓液量＞50ml/d时需持续冲洗）
营养支持
- •
全肠外营养（TPN）：氨基酸1.2g/kg/d + 脂肪乳1.5g/kg/d（热氮比120:1） - •
空肠造瘘：72小时内完成（减少消化液经瘘口外溢）
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确定性治疗
内镜介入
- •
覆膜支架置入：
适用于窗型瘘（直径＜2cm），推荐全覆膜金属支架（如Hanaro支架），留置时间≤4周
- •
内镜下夹闭（OTSC）：
仅适用于颈段微小瘘（＜5mm），成功率约60%
外科手术
| 术式 | 适应证 | 要点 |
|---|---|---|
| 一期修补 | 创伤性瘘（＜24h） | 采用肋间肌瓣/胸膜瓣加强缝合 |
| 分期手术 | 感染性瘘或恶性瘘 | 先行颈部食管造口+纵隔清创，二期重建消化道 |
危重抢救病例（食管主动脉瘘继发大出血）
1
病例资料
既往史
- •
男性，68岁，食管癌放疗后3月 - •
高血压病史10年（氨氯地平5mg qd控制） - •
吸烟指数800年支
主诉
“突发呕血伴胸骨后撕裂样疼痛2小时”
现病史
患者2小时前进食流质后呕鲜红色血约800ml，伴休克征（BP 70/40mmHg，HR 140bpm），转运途中再呕血200ml
辅助检查
- •
床旁增强CT：胸段食管-降主动脉瘘（瘘口直径8mm），纵隔血肿（最大径12cm） - •
血红蛋白：52g/L，乳酸＞8mmol/L
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抢救经过
1
紧急处置
循环复苏：
- •
快速输注红细胞悬液6U + 新鲜冰冻血浆600ml - •
去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持MAP≥65mmHg
气道管理：
经鼻气管插管（避免压迫食管），PEEP设定8cmH2O
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确定性止血
主动脉覆膜支架置入：
- •
采用Gore TAG 26mm×10cm支架，释放压力12atm - •
术后造影示瘘口封堵完全，无内漏
食管覆膜支架置入：
置入HANAROSTENT 18mm×12cm全覆膜支架，覆盖瘘口上下各3cm
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术后管理
- •
抗感染：美罗培南1g q8h ivgtt + 伏立康唑200mg q12h ivgtt（覆盖真菌及耐药菌）
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胃肠道减压：鼻胃管持续引流（负压-20mmHg），奥美拉唑40mg q12h iv
- •
营养支持：第3天启动空肠营养（瑞素500ml/d，20kcal/kg逐步加量）
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经验总结与复盘
诊断延误点
- •
未重视放疗后胸痛早期表现（误诊为放射性食管炎） - •
首诊未行增强CT，仅做普通胸片漏诊
治疗优化点
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出血控制：应早期使用重组VII因子（90μg/kg）降低死亡率 - •
感染防控：术后48小时内需监测降钙素原（PCT），若＞2ng/ml升级替加环素
多学科协作（MDT）要点
- •
血管外科-胸外科联合手术可缩短缺血时间（本例D2B时间38分钟） - •
营养科早期介入（空肠造瘘术后24小时启动EN）降低VAP发生率
最新指南推荐对比
| 项目 | 2025 CACA指南 | 复杂性瘘专家共识 |
|---|---|---|
| 抗生素选择 | 碳青霉烯类+抗真菌药 | 建议联合替考拉宁覆盖G+菌 |
| 支架留置时间 | 恶性瘘可延长至6周 | 强调4周内取出防移位 |
| 手术时机 | 感染控制后7天内 | 分期手术间隔2-3周 |
注：以上方案需结合患者个体化调整，恶性瘘需同步评估肿瘤治疗可行性。
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