食管气管瘘诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
一、食管气管瘘诊疗指南
（一）诊断流程
1. 临床评估
- (1)
症状：呛咳（进食/饮水后加重）、反复肺炎、呼吸困难；恶性瘘可伴呕血或黑便 - (2)
体征：皮下气肿（纵隔瘘特有）、气管偏移、肺部湿啰音
2. 影像学检查
- (1)
增强CT+三维重建：首选，敏感性93%，可明确瘘口位置及邻近血管关系 - (2)
支气管镜联合食管镜：镜下见瘘口分泌物流出可确诊，操作需警惕撕裂风险 - (3)
食管造影：优先选择碘油或泛影葡胺，禁忌钡剂（加重纵隔炎症）
3. 分型与病因
(1)
解剖分型
- •
颈段瘘（预后较好） - •
胸段瘘（死亡率40%，尤其瘘口＞1cm者）
(2)
病因分型
- •
先天性（新生儿多见，常合并食管闭锁） - •
获得性（恶性占71%，如食管癌、放疗后；感染性如结核）
（二）急诊处理原则
1. 气道保护
- (1)
头高位30°防止误吸，必要时气管插管（双腔管隔离气道适用于胸段大瘘口） - (2)
持续负压吸引口腔及食管分泌物
2. 抗感染治疗
(1)
广谱抗生素
- •
头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h ivgtt + 奥硝唑0.5g q12h ivgtt（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌） - •
耐药菌高风险者：美罗培南1g q8h ivgtt + 替考拉宁400mg q12h ivgtt（首剂加倍）
(2)
抗真菌治疗
- •
伏立康唑200mg q12h ivgtt（恶性瘘合并免疫抑制者）
3. 循环支持与营养管理
(1)
限制性液体复苏
- •
目标MAP≥65mmHg，Hb维持70-90g/L（避免稀释性凝血障碍）
(2)
全肠外营养（TPN）
- •
氨基酸1.2g/kg/d + 脂肪乳1.5g/kg/d，72小时内启动空肠营养
（三）确定性治疗策略
1. 内镜介入
(1)
覆膜支架
- •
适用于窗型瘘（直径＜2cm），全覆膜金属支架留置≤4周（如Hanaro支架）
(2)
内镜下夹闭（OTSC）
- •
仅用于颈段微小瘘（＜5mm），成功率约60%
2. 外科手术
| 术式 | 适应证 | 关键要点 |
|---|---|---|
| 一期修补 | 创伤性瘘（＜24h） | 肋间肌瓣加强缝合，术后纵隔引流 |
| 分期手术 | 感染性/恶性瘘 | 先行食管造口+纵隔清创，二期重建 |
二、危重抢救病例：食管癌术后食管-主动脉瘘大出血
（一）病例资料
1. 既往史
- •
男性，62岁，食管鳞癌术后3月（pT3N1M0），术后接受辅助放疗（50Gy/25f） - •
合并2型糖尿病（胰岛素控制）、高血压（氨氯地平5mg qd）
2. 主诉
“突发呕血800ml伴意识丧失1小时”
3. 现病史
患者1小时前进流食后突发喷射性呕血，初为暗红色后转为鲜红色，伴血压骤降（65/40mmHg）、心率140bpm，转运途中再呕血300ml，出现休克征。
4. 辅助检查
- (1)
床旁增强CT：胸中段食管-降主动脉瘘（瘘口5mm），纵隔血肿（10cm×6cm） - (2)
实验室检查：Hb 45g/L，乳酸8.5mmol/L，PT 18s（INR 1.8）
（二）抢救经过
1. 紧急处置
(1)
循环复苏
- •
快速输注红细胞悬液8U + 新鲜冰冻血浆800ml - •
去甲肾上腺素0.5μg/kg/min维持MAP＞60mmHg
(2)
止血药物
- •
重组VII因子90μg/kg iv（单次），氨甲环酸1g ivgtt q8h
2. 确定性止血
(1)
主动脉覆膜支架置入
- •
选用Gore TAG 28mm×10cm支架，释放压力12atm，术后造影确认无内漏
(2)
食管覆膜支架封堵
- •
HANAROSTENT 20mm×12cm支架覆盖瘘口上下各3cm，术后胃管持续减压
3. 术后管理
(1)
抗感染
- •
美罗培南1g q8h ivgtt + 卡泊芬净70mg负荷量（后50mg qd ivgtt）
(2)
营养支持
- •
术后第2天空肠造瘘，瑞代500ml/d递增至1500ml/d（20kcal/kg）
(3)
并发症防控
- •
奥美拉唑40mg q12h iv（预防应激性溃疡） - •
低分子肝素4000U qd sc（DVT预防）
（三）经验总结与复盘
1. 诊断延误点
- (1)
术后2周曾诉胸骨后灼痛，误诊为放射性食管炎，未及时行增强CT - (2)
首次呕血量少（100ml）时未警惕瘘形成，仅予抑酸治疗
2. 治疗优化点
(1)
出血控制
- •
早期应用重组VII因子可降低死亡率（文献生存率提升30%） - •
限制性输血策略（Hb目标70-90g/L）减少凝血因子稀释
(2)
感染防控
- •
术后48小时监测PCT，若＞2ng/ml升级为替加环素50mg q12h ivgtt
3. 多学科协作（MDT）要点
- (1)
血管外科-胸外科联合手术将D2B时间缩短至45分钟 - (2)
营养科术后24小时内介入，空肠营养启动时间提前至48小时，VAP发生率降低50%
最新指南推荐对比
| 项目 | 2025 CACA指南 | 复杂性瘘专家共识 |
|---|---|---|
| 抗生素疗程 | 感染控制后维持7天 | 纵隔脓肿需延长至14天 |
| 支架选择 | 恶性瘘推荐全覆膜金属支架 | 良性瘘优先生物可降解支架 |
| 手术时机 | 感染控制后5-7天 | 分期手术间隔2-3周 |
注：恶性瘘需同步评估肿瘤进展，若无法根治，支架置入后联合免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗200mg q3w）可能延长生存期。
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