造影剂过敏诊疗指南与危重抢救病例分析

基于2025年ACR/AAAAI共识及中国专家共识

急诊科医师专业指南

一、造影剂过敏诊疗指南及留观时间

过敏反应分级与处理

1. 轻度反应（皮疹、瘙痒、恶心）
立即停药
口服抗组胺药（如氯雷他定10 mg）或苯海拉明25-50 mg肌注
无需预用药，但需更换非离子型低渗造影剂

2. 中度反应（荨麻疹、面部水肿、胸闷）
肌注肾上腺素0.3-0.5 mg（成人）
地塞米松10 mg静推
氧疗（5-10 L/min）
持续监测生命体征

3. 重度反应（喉头水肿、休克、心跳骤停）

肾上腺素：首剂0.3-0.5 mg肌注（大腿外侧），必要时每5分钟重复；难治性休克按0.1 mg/kg（1:10,000）静推
糖皮质激素：优选甲泼尼龙80-120 mg静推或氢化可的松200 mg静滴
扩容：生理盐水500-1000 mL快速输注，合并低血压者加用多巴胺（5-20 μg/kg/min）
气道管理：喉头水肿需气管插管，支气管痉挛联合沙丁胺醇雾化（2.5 mg/次）

留观时间（依据ACR指南及中国共识）

轻度反应

至少留观30分钟，确认无进展后可离院

中度反应

持续监测1小时，生命体征稳定后离院

重度反应

需住院观察24小时以上，警惕迟发型过敏反应（如双相反应）

注意事项

所有患者离院前需再次评估生命体征
提供书面随访指导，告知迟发反应可能
高危患者建议后续过敏专科随访

二、造影剂过敏危重抢救病例分析

病例资料

患者信息

性别/年龄：男性，68岁
主诉：胸痛3小时，拟行冠状动脉造影（CAG）
既往史：
- 高血压15年（氨氯地平控制）
- 糖尿病10年（二甲双胍+胰岛素）
- 5年前曾因CAG发生轻度造影剂过敏（皮疹），未规范记录

现病史

10:30开始CAG，使用碘普罗胺（非离子型低渗造影剂）
首次注射后2分钟突发：
- 全身荨麻疹
- 声嘶
- 血压骤降至70/40 mmHg
- 呼吸频率30次/分
- SpO₂ 85%

诊治经过

第一阶段（0-5分钟）

立即停药，平卧位，高流量吸氧（10 L/min）
肾上腺素：0.5 mg肌注（大腿外侧），5分钟后重复0.3 mg
甲泼尼龙：120 mg静推，联合苯海拉明50 mg肌注
扩容：生理盐水1000 mL快速输注，多巴胺10 μg/kg/min维持
气道管理：喉头水肿进行性加重，紧急气管插管

第二阶段（5-30分钟）

血压未回升（75/50 mmHg），肾上腺素调整为静滴（1 μg/min，逐步增量至5 μg/min）
出现室性心动过速，予胺碘酮150 mg静推后复律
血气分析：pH 7.18，乳酸5.6 mmol/L，予5%碳酸氢钠125 mL纠正酸中毒

第三阶段（30分钟-2小时）

转入ICU，持续机械通气，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压
24小时后撤机，72小时后转普通病房
随访1周无后遗症

经验总结（结合指南与病例复盘）

1. 风险评估不足

既往过敏史未充分重视：ACR指南强调需记录所有过敏史，本例未更换造影剂类型
未预用药：高危患者应提前12小时予甲泼尼龙（40 mg）及抗组胺药

2. 抢救流程优化

肾上腺素给药延迟：首剂应在1分钟内给予，本例延迟至3分钟
糖皮质激素选择：甲泼尼龙起效快于氢化可的松，更适合急性过敏

3. 特殊人群管理

合并糖尿病：酸中毒加重休克，需早期纠酸及监测血糖

4. 后续预防措施

完善过敏史记录系统
建立高危患者预用药流程
定期进行过敏抢救演练

三、中外指南差异与临床实践建议

过敏试验

中国部分医院仍要求碘过敏试验，但ACR指南认为无预测价值

2025年ACR指南不推荐常规皮试

预用药方案

美国：仅高危患者预用地塞米松+苯海拉明（术前12小时及2小时）
中国：部分中心推荐甲泼尼龙40 mg造影前静推

造影剂选择

高危患者：推荐等渗造影剂（如碘克沙醇），过敏风险更低

等渗造影剂过敏率降低30-50%

四、关键要点总结

肾上腺素是抢救基石

肌注优于静推
难治性休克需静滴
大腿外侧注射吸收更快

糖皮质激素首选甲泼尼龙

剂量80-120 mg
起效快于氢化可的松
半衰期更长

留观时间需个体化

重度反应需监测24小时
警惕迟发反应
双相反应发生率约5-20%

临床实践建议

高危患者识别

既往造影剂过敏史
多种药物过敏史
哮喘或特应性体质
心血管疾病患者

抢救设备准备

肾上腺素预充针（1:1000）
甲泼尼龙注射液
气道管理设备
快速输液装置