肝硬化、肝性脑病合并尿毒症诊疗指南
基于最新中外指南与临床经验的综合诊疗方案
急诊科医师专业整理
诊疗指南
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诊断要点
(1) 病史与临床表现
- 肝硬化基础：需明确病因（如乙肝、酒精性、代谢性肝病），评估Child-Pugh分级及并发症（腹水、消化道出血等）
- 肝性脑病（HE）分级：采用West Haven分级（0-4级），需与尿毒症脑病、代谢性脑病鉴别
- 尿毒症相关表现：少尿/无尿、水肿、高钾血症、代谢性酸中毒，结合eGFR<15ml/min/1.73m²或需透析治疗
(2) 实验室与影像学检查
- 血氨检测：动脉血氨升高（>47μmol/L）支持HE诊断，但需排除其他高氨血症原因（如尿素循环障碍）
- 肾功能评估：血肌酐、尿素氮、电解质、血气分析，必要时行肾脏超声或肾活检
- 脑部影像：MRI/CT排除颅内出血、占位病变，T1加权像苍白球高信号提示HE
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治疗原则
(1) 肝性脑病管理
诱因控制：
纠正感染（如SBP）、电解质紊乱（低钾、低钠）、消化道出血
降氨治疗：
乳果糖：
初始剂量30ml口服/鼻饲，每日2-3次，调整至每日2-3次软便
利福昔明：
550mg口服，每日2次，与乳果糖联用增强效果
雅博思（门冬氨酸鸟氨酸）：
20-40g/日，静脉滴注（加入5%葡萄糖液250-500ml，速度≤5g/h），用于3-4级HE或血氨显著升高
营养支持：
蛋白质限制（0.6-0.8g/kg/d），优先选择植物蛋白，必要时静脉补充支链氨基酸
(2) 尿毒症管理
- 紧急透析指征：血钾>6.5mmol/L、pH<7.2、容量超负荷、尿毒症脑病
- 药物调整：避免肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类），根据eGFR调整剂量
(3) 多器官支持
- 肝肾功能交互影响：避免过度利尿加重肾损伤，监测尿量及血肌酐
- 感染防控：早期经验性抗感染（如头孢曲松+替考拉宁），根据培养结果调整
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并发症预防
- 门脉高压管理：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）预防食管静脉曲张出血
- 代谢管理：维持血糖、血脂稳定，纠正贫血（EPO联合铁剂）
危重抢救病例分析
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病例资料
主诉：
意识模糊2天，无尿1天
既往史：
乙肝肝硬化（Child-Pugh C级）、糖尿病肾病（CKD 5期，未规律透析）
现病史：
- 3天前进食高蛋白饮食后出现嗜睡，逐渐进展至昏迷
- 伴恶心、呕吐咖啡色物，24小时尿量<100ml
查体：
- 昏迷（GCS 6分），扑翼样震颤（+），皮肤巩膜黄染，腹膨隆（移动性浊音+），双下肢水肿
辅助检查：
- 血氨：128μmol/L；血肌酐：856μmol/L；血钾：6.8mmol/L；pH 7.18
- 腹部CT：肝硬化、脾大、腹水；头颅CT：未见出血或占位
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诊治经过
(1) 紧急处理
- 气道管理：气管插管+机械通气（FiO₂ 40%，PEEP 5cmH₂O）
- 降血钾：10%葡萄糖酸钙10ml静推，胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静滴
- 紧急透析：连续性肾脏替代治疗（CRRT），超滤量200ml/h
(2) 肝性脑病治疗
- 乳果糖：30ml胃管注入，每6小时1次，调整至每日3次稀便
- 利福昔明：550mg胃管注入，每日2次
- 雅博思：30g加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注（2小时输完），每日1次
(3) 多学科协作
- 肝病科会诊：加用恩替卡韦抗病毒治疗（0.5mg/d，根据肌酐清除率调整）
- 营养科：肠内营养支持（低蛋白配方，热量30kcal/kg/d）
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经验总结
(1) 关键治疗节点复盘
- 降氨与透析协同：CRRT可清除血氨及尿毒症毒素，但需注意氨基酸丢失，及时补充白蛋白
- 雅博思使用时机：在血氨>100μmol/L或3级以上HE时早期足量应用，输注速度过快可能引起恶心
(2) 用药注意事项
- 乳果糖禁忌：肠梗阻患者禁用，需监测电解质（低钾风险）
- 利福昔明优势：不干扰肠道正常菌群，长期使用耐受性良好
(3) 预后因素
死亡风险预测：MELD-Na评分>30、合并多器官衰竭者预后极差
参考文献与指南依据
- 肝硬化HE诊疗指南（2024-2025版）
- 肝性脑病鉴别诊断与治疗（Medscape, 2025）
- 终末期肝病管理共识（2021-2025）
如需进一步探讨具体用药方案或病例细节，可结合患者个体化数据调整策略。
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