甲醇中毒诊疗手册
病因机制 · 诊疗指南 · 危重病例分析
一、甲醇中毒的病因机制
（一）中毒病因及流行病学
常见暴露途径
- 经口摄入：最常见途径，多为误服含甲醇工业酒精勾兑的假酒或饮料。人口服甲醇纯品最低中毒剂量约0.1g/kg，0.3-1.0g/kg(约10mL)可致死。
- 职业暴露：见于甲醇生产、运输、使用过程中，通过呼吸道或皮肤接触。
- 其他途径：偶见通过皮肤黏膜吸收。
高危人群特征
- 青壮年男性为主(30-50岁)，占报道病例的97%
- 生活水平较低的农村居民或城市贫困人群
- 职业接触人群如化工厂工人、印刷工人等
流行病学特点
全球范围内均有发生，我国主要集中在云南、贵州、四川等西南地区。病死率高达6.5%-44%，伊朗在COVID-19期间报道的病死率达13.61%。
（二）毒代动力学特点
吸收与分布
- 口服吸收迅速，30-60分钟达峰浓度
- 分布容积0.60-0.77L/kg，广泛分布于体液和组织
- 可通过血脑屏障和胎盘屏障
代谢途径
- 主要代谢：在肝乙醇脱氢酶(ADH)作用下生成甲醛→醛脱氢酶(FDH)催化为甲酸→依赖四氢叶酸代谢为CO₂和水
- 次要代谢：约10%通过细胞色素P450 2E1和过氧化氢酶代谢
- 甲酸半衰期长达20小时，是主要毒性物质
排泄途径
- 90-95%经代谢后从呼出气和尿排出
- 2-5%以原形经肾脏排出
（三）毒性机制
直接毒性作用
- 甲醇本身毒性较低，但其代谢产物甲醛毒性是甲醇的20倍，甲酸是6倍
- 对呼吸道和消化道黏膜有直接刺激作用
代谢性酸中毒机制
- 甲酸抑制线粒体细胞色素C氧化酶，阻断氧化磷酸化，导致ATP缺乏
- NADH/NAD⁺比例增加，加重乳酸酸中毒
- 血清甲酸>55.2mg/dL(12mmol/L)可致命
靶器官损伤机制
视神经损伤
甲酸选择性破坏视神经和视盘板层后部，导致视盘水肿、髓鞘破裂
中枢神经系统
γ-氨基丁酸升高，Na⁺-K⁺泵功能障碍导致脑水肿，壳核坏死
其他器官
66%患者出现急性肾损伤，还可导致肝损伤和心肌损害
二、甲醇中毒诊疗指南与鉴别诊断
（一）临床表现与分期
潜伏期特点
- 吸入中毒：1-72小时，偶达96小时
- 口服中毒：8-36小时
- 同时摄入乙醇时潜伏期延长至24-48小时
临床分期与表现
轻度中毒
头痛、头晕、恶心、呕吐、上腹痛，轻度意识障碍
中度中毒
视力障碍(黑影、闪光感、视物模糊)，眼球疼痛，瞳孔异常，视乳头水肿，意识朦胧
重度中毒
视力急剧下降至失明，严重意识障碍(昏迷)，抽搐，呼吸衰竭，严重代谢性酸中毒(pH<7.0)
典型三联征
- 代谢性酸中毒(45.6%患者出现阴离子间隙增高型)
- 视神经病变(约50%患者发生)
- 中枢神经系统损伤
（二）诊断标准与评估
诊断依据
- 明确甲醇接触史
- 典型临床表现
- 实验室检查：
- 血气分析示代谢性酸中毒
- 渗透压间隙增高(>10mOsm/kg)
- 血清甲醇>20mg/dL(6.24mmol/L)
- 影像学检查：头颅CT/MRI可显示壳核和皮层下白质病变
严重程度评估指标
高危因素：
- pH<7.0
- 甲醇浓度>50mg/dL
- 视觉症状
- 意识障碍
预后不良指标：
- 入院时昏迷
- 严重酸中毒(pH<7.0)
- 缺乏代偿性过度换气
（三）治疗原则与方案
急救处理
- 立即脱离中毒环境，去除污染衣物
- 口服中毒者用3%-5%碳酸氢钠溶液洗胃(就诊1小时内)
- 皮肤接触者用清水彻底冲洗
解毒治疗
乙醇竞争治疗
- 用法：50%乙醇水溶液或高浓度白酒30ml口服/胃管给予，3-4小时一次
- 或10%葡萄糖配成5%乙醇溶液静脉滴注
- 目标血清乙醇浓度维持100-150mg/dL
甲吡唑(fomepizole)
- 负荷剂量15mg/kg，随后每12小时10mg/kg
- 血液透析期间每4小时给药一次
- 优先用于严重中毒病例
纠正酸中毒
- 碳酸氢钠静脉输注，目标pH>7.2
- 计算公式：0.3×体重(kg)×碱缺失(BD)=所需碳酸氢钠mmol数
- 严重酸中毒(pH<7.0)可先给予500mmol，必要时重复
血液透析指征
绝对指征：
- 血液甲醇>15.6mmol/L或甲酸>4.34mmol/L
- 严重代谢性酸中毒(pH<7.1-7.2)
- 视力障碍或视乳头视网膜水肿
方法：高流量透析至少8小时，严重者需延长至18小时
辅助治疗
- 叶酸/亚叶酸：促进甲酸代谢，每6小时50mg静脉注射，持续24-48小时
- B族维生素：尤其是维生素B1、B6、B12
- 脑水肿治疗：甘露醇、高渗盐水
- 呼吸支持：必要时机械通气，维持过度换气以代偿酸中毒
（四）鉴别诊断要点
与其他中毒鉴别
乙醇中毒
- 相似点：中枢抑制、共济失调
- 鉴别点：无视觉症状，酸中毒较轻，渗透压间隙与乙醇水平相符
乙二醇中毒
- 相似点：阴离子间隙增高型代谢性酸中毒
- 鉴别点：尿中草酸钙结晶，无典型视神经病变
异丙醇中毒
- 相似点：中枢抑制
- 鉴别点：渗透压间隙增高但无阴离子间隙增高，丙酮尿
与非中毒性疾病鉴别
糖尿病酮症酸中毒
- 相似点：阴离子间隙增高型酸中毒
- 鉴别点：高血糖、酮尿，无甲醇接触史
急性视神经炎
- 相似点：急性视力下降
- 鉴别点：无系统中毒症状，无酸中毒
脑卒中
- 相似点：意识障碍、神经系统症状
- 鉴别点：影像学特征性改变，无甲醇接触史
实验室鉴别要点
- 渗透压间隙计算：实测渗透压-(2[Na⁺]+[葡萄糖]/18+[BUN]/2.8)
- 阴离子间隙计算：[Na⁺]-([Cl⁻]+[HCO₃⁻])，正常值8-12mmol/L
- 甲醇、乙醇、甲酸的血浓度测定(气相色谱法)
三、甲醇中毒危重抢救病例分析
（一）病例资料
基本信息
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：建筑工人
- 入院时间：2025年5月28日22:15
- 主诉：意识不清4小时，视力模糊2小时
现病史
患者于入院前8小时与工友聚餐时饮用”白酒”约250ml(具体品牌不详)。4小时后出现头晕、恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，伴上腹部隐痛。2小时前家属发现患者意识模糊，呼之不应，伴双眼视力急剧下降，仅有光感。工友反映同期饮酒者中有3人出现类似症状。由120送至急诊，途中无抽搐，无大小便失禁。
既往史
- 有长期饮酒史，每日饮白酒约200ml
- 否认高血压、糖尿病、心脏病史
- 无药物过敏史
体格检查
一般情况
昏迷状态(GCS评分E1V1M4)，血压85/50mmHg，心率110次/分，呼吸深快(32次/分)，SpO₂ 95%(未吸氧)
皮肤黏膜
皮肤湿冷，无黄染，无出血点
眼部检查
双侧瞳孔散大(直径5mm)，对光反射迟钝，眼底检查见视乳头充血水肿，视网膜静脉充盈
胸部
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
腹部
腹平软，肝脾未触及，肠鸣音减弱
神经系统
四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性
辅助检查
急诊实验室检查：
- 动脉血气：pH 6.95，PaCO₂ 28mmHg，PaO₂ 102mmHg，HCO₃⁻ 6.2mmol/L，BE -25.3mmol/L，乳酸8.7mmol/L
- 电解质：Na⁺ 140mmol/L，K⁺ 5.8mmol/L，Cl⁻ 100mmol/L
- 肾功能：BUN 12.5mmol/L，Cr 210μmol/L
- 血糖：6.8mmol/L
- 渗透压：475mOsm/kg，计算渗透压298mOsm/kg，渗透压间隙177mOsm/kg
- 乙醇浓度：未检出
毒物筛查：
- 血清甲醇浓度：480mg/dL(送检时)
- 甲酸浓度：15.6mmol/L
心电图：
窦性心动过速，QTc间期延长(520ms)，未见明显ST-T改变
头颅CT：
双侧基底节区低密度影，余未见明显异常
（二）诊治经过
初始抢救(0-1小时)
- 气道管理：立即气管插管，机械通气(SIMV模式，VT 450ml，f 18次/分，PEEP 5cmH₂O)，维持PaCO₂ 25-30mmHg
- 循环支持：建立两条静脉通路，快速输注0.9%氯化钠1000ml，去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持血压
- 解毒治疗：
- 乙醇负荷剂量：10%乙醇7.5ml/kg(约500ml)静脉输注1小时
- 维持剂量：10%乙醇1ml/kg/h静脉泵入(患者70kg，约70ml/h)
- 纠正酸中毒：
- 5%碳酸氢钠250ml快速静滴
- 随后按公式计算：0.3×70×25=525mmol，剩余275mmol以5%碳酸氢钠125ml/h输注
- 其他治疗：
- 亚叶酸钙50mg静脉推注，后每6小时重复
- 维生素B1 100mg、B6 100mg静脉注射
- 20%甘露醇125ml q8h降颅压
血液透析(第2-8小时)
- 指征评估：符合所有绝对指征(甲醇>15.6mmol/L，pH<7.0，视力障碍)
- 透析方案：
- 模式：高流量血液透析(血流量250ml/min，透析液流量500ml/min)
- 抗凝：低分子肝素4000U静脉注射
- 时长：持续6小时
- 透析期间调整：
- 乙醇剂量增加至2ml/kg/h
- 每2小时监测血气(pH升至7.25后调整碳酸氢钠速度)
- 透析结束复查甲醇浓度降至8mg/dL
ICU治疗(第8-48小时)
神经系统
- 持续镇静(丙泊酚50mg/h)
- 每日唤醒评估，第24小时GCS升至E2VTM5
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