基于2025年中国《慢加急性肝衰竭诊治指南》及临床实践 核心提示：早诊断、早病因治疗、防并发症、适时人工肝/移植 慢性肝病基础：我国以慢性乙型肝炎(HBV)感染为主(占50%以上) 急性诱因： HBV患者：自行停用抗病毒药、重叠病毒感染、药物性肝损伤 非HBV患者：细菌感染、大量饮酒、手术或消化道出血 免疫过度激活→肝细胞大量坏死；肠道菌群移位→内毒素血症→全身炎症反应→多器官衰竭 早期：乏力、厌食、呕吐、腹胀；TBil ≥205.2 μmol/L，INR 1.5~1.9 中晚期：TBil持续上升，INR≥1.9，可进展至肝性脑病、肾损伤 早期：TBil升高+INR≥1.5，合并肾功能障碍(肌酐132.6~176.8 μmol/L) 中晚期：≥1个肝外器官衰竭(肾、脑、呼吸、循环) 慢性肝病基础(无论是否肝硬化) TBil≥205.2 μmol/L 或 每日上升≥17.1 μmol/L INR≥1.5 或 PTA≤40% I型：无肝外器官衰竭(早期INR 1.5~1.9；晚期INR≥2.5或HE 3~4级) II型：合并肾功能障碍或肝外器官衰竭(肌酐≥132.6 μmol/L) HBV-ACLF：恩替卡韦 0.5 mg/d(静脉+100mL生理盐水慢滴) 酒精性：戒酒+N-乙酰半胱氨酸(150 mg/kg +5%葡萄糖250mL，静滴4h) 目标热量 104.6~125.5 kJ/(kg·d)(50kg患者约1250~1500 kcal/d) 蛋白质：1.2~1.5 g/(kg·d)，肝性脑病时改用支链氨基酸 乳果糖 30mL口服q6h+利福昔明550mg bid 经验性用头孢曲松 2g +100mL生理盐水静滴q12h(覆盖G-菌) INR>2.5、HE≥2级、TBil>342 μmol/L 血浆置换(每次3000mL)+血液滤过(清除炎症因子) MELD评分>30或合并≥3个器官衰竭时优先评估 男性，47岁，乙肝肝硬化5年(未规律抗病毒)，饮酒史20年(每日白酒100g) 皮肤黄染5天，意识模糊1天，无尿12小时 BP 85/50 mmHg，HR 122次/分 浅昏迷(GCS 8分)，扑翼样震颤(+) 腹部膨隆，移动性浊音(+) 双下肢水肿 肝功能：AST 893 U/L，ALT 420 U/L，TBil 421 μmol/L，Alb 28 g/L 凝血：INR 2.8，PTA 25% 肾功：肌酐 168 μmol/L，尿素氮 21.4 mmol/L 血氨：128 μg/dL 感染指标：PCT 3.2 ng/mL，血培养(待报) HBV-ACLF II型(中期：肝硬化基础+INR 2.8+肾功能衰竭) 肝性脑病3级，急性肾损伤(AKI 3期) 脓毒症待排(PCT升高) 恩替卡韦 0.5mg + 生理盐水100mL 静滴(30min输完)，qd N-乙酰半胱氨酸 7.5g +5%葡萄糖250mL 静滴(4h输完)，清除自由基 血浆置换3000mL(血流速80mL/min，置换时间2.5h) 置换后复查：INR降至1.9，TBil 320 μmol/L 乳果糖 30mL胃管注入q6h + 利福昔明 550mg胃管注入bid L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 20g +10%葡萄糖250mL 静滴qd(降血氨) 限液量1500mL/d，呋塞米 40mg iv q12h 无效后行CVVH(持续静脉滤过) 头孢曲松 2g +生理盐水100mL 静滴q12h(覆盖G-菌) 后血培养报大肠埃希菌，根据药敏调整为美罗培南1g q8h 肠内营养混悬液 500kcal/d 胃管泵入 白蛋白10g静滴qd(维持Alb>30g/L) 去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持血压>90/60 mmHg 第3天意识转清，第5天尿量恢复，第10天TBil降至180μmol/L，INR 1.5 4周后出院，继续恩替卡韦抗病毒+营养支持 恩替卡韦需在确诊6h内启用(降低HBV DNA载量) INR>2.5或TBil>342μmol/L时尽早行血浆置换(每延迟24h，病死率增15%) ACLF合并脓毒症病死率达80%，PCT>1.5ng/mL即应覆盖G-菌 大黄利胆方(生大黄10g煎服)辅助退黄，降低TBil 20%~30% 急诊处理要点：动态监测INR、肌酐、PCT，把握"黄金6小时"病因治疗与人工肝时间窗慢性肝功能衰竭急性加重(ACLF)诊治指南与病例解析
一、慢性肝功能衰竭急性加重(ACLF)综合解析
病因与发病机制
主要病因
核心机制
临床表现(2025中国指南分型)
ACLF-I型
ACLF-II型
诊断标准(中国2025指南)
必备条件
分型分期
治疗方案
内科综合治疗
并发症防治
人工肝治疗
肝移植指征
鉴别诊断
疾病
关键鉴别点
急性肝衰竭(ALF)
无慢性肝病基础，起病更急(如药物中毒)
失代偿期肝硬化
无急性诱因，TBil/INR升高幅度小，进展慢
脓毒症休克
感染灶突出，乳酸>4 mmol/L，肝损为继发性
二、ACLF危重抢救病例解析
病例资料
既往史
主诉
现病史
查体
实验室检查
诊治经过
初步诊断
抢救措施
转归
救治经验总结
早抗病毒是HBV-ACLF生存关键
人工肝干预时机
感染筛查与经验性抗生素
中西医结合价值
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